压疮患者典型实例.ppt

压疮的分期处理原则 分期 临床表现 病理改变 处理原则 护理措施 Ⅰ期 皮肤完整但发红 皮肤完整出现以指压不会变白的红印 去除危险因素，避免压疮进展 *体位变换 *透气性薄膜、薄的水胶体敷料、减压敷料 *目的：减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛。 压疮的Ⅱ期 压疮的分期处理原则 分期 临床表现 病理改变 处理原则 措施 Ⅱ期 疼痛、水疱、破皮或小浅坑 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮 保护创面预防感染 *水泡：直径小于5毫米→解除压力、水胶体敷料直径大于5毫米→在水泡的最低点用注射器抽吸，不要破坏泡皮*破溃后：含银的制剂及敷料 单方利福平、生长因子 压疮的Ⅲ期 压疮的Ⅳ期  * * 压疮的患者管理 主要内容 1、压疮的概念、危险因素、高发人群、易发 部位 2、压疮护理流程 3、压疮的预防 4、压疮的分期及护理 5、压疮护理新进展 6、护理体会 压疮的概念 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的软组织破坏和坏死。 最早称为褥疮，因为它不仅发生于卧床病人，也可发生于坐位或使用矫形外科装置的病人，现多采用压力性溃疡或压疮一词。 压疮的新概念 2007年美国压疮指导委员会： 因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和／或皮下组织造成的局部损害。 发生压疮的危险因素 1、活动受限 2、意识状态改变或感觉障碍 3、营养不良或水代谢紊乱 4、皮肤受潮湿的刺激 5、体温升高 6、应用矫形器械 7、药物影响 8、全身缺氧 发生压疮的高危人群 1、老年人 2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者 3、肥胖者 4、意识不清和服用镇静剂者 5、瘫痪者 6、水肿患者 7、发热患者 8、疼痛患者 9、大小便失禁患者 10、因医疗护理措施限制活动者 压疮易发部位 患者压疮危险因素评估表 科室 评估 时间 责任护士 姓名 床号 年龄 性别 住院号 诊断： 既往史： 压疮危险因素评估： 身体虚弱 （是 否） 年龄过大 （是 否） 肝功能衰竭 （是 否） 极度消瘦 （是 否） 偏 瘫 （是 否） 高位截瘫 （是 否） 高位水肿 （是 否） 大小便失禁 （是 否） 意识程度（躁动 昏迷 精神障碍） 骨盆骨折（有 无） 自主翻身（能 不能） 生命体征不稳定（是 否） 符合压疮危险因素5项以上为压疮高危病人 压疮预防指导： 向患者和家属告知出现压疮的危险因素。 及时协助患者翻身，摆放好安全、舒适的体位。 制定具体护理计划、记录实施情况。 严格交接班，全员掌握可能发生压疮危险的病人。 护士必须严格按照分级护理制度，加强病房巡视，严防压疮的发生。 病人出现压疮隐瞒不报或未及时报告者，护理部给予严肃处理。 评估结果 1、无发生压疮的危险 2、有发生压疮的危险 ● 非难免压疮 ● 难免压疮 3、院外压疮 1、无发生压疮的危险 措施：定期评估 病情变化时及时评估 2、有发生压疮的危险 ● 非难免压疮 措施：积极采取护理措施，预防压疮发生 ● 难免压疮 措施：填写难免压疮申报表，上报护理部 ，积极采取护理措施，应用气垫床 ，最大限度避免压疮发生。告知患 者及家属，避免发生护理纠纷。一 旦发生压疮及时上报，并给予伤口 护理。 难免压疮申报表 科室 申报人 护士长 申报日期 床号 住院号 病人姓名 诊断 申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、清蛋白30g/L，极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中2项或2项以上者。 必备条件和选择条件 1.1必备条件 强迫体位需要严格限制翻身 （是 否） 造成强迫体位的原因： 昏迷 （是 否） 肝功能衰竭 （是 否） 心力衰竭 （是 否） 呼吸衰竭