疼痛科诊断检查操作规范.docxVIP

诊断检查第一节 病史的采集询问病史首先要询问患者来就诊的主要病痛是什么，引起病痛的原因和病痛的持续时间，然后要患者较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。着重应了解如下几个方面的情况。一、外伤史 多数颈、腰、背痛的患者没有严重的外伤史，但有“扭腰”、腰部撞伤，扛抬重物时“伤”了腰等主诉，这些患者多数是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者，则除软组织损伤外，尚需考虑有无脊柱及其附件骨折的可能，老年人的颈、腰、背痛往往与脊柱的增生、退变有关，可以没有任何外伤史。椎间盘的病变一般认为与其本身的退变有关，但为何多发于青壮年及体力劳动者，则可能仍与反复的累积性损伤有关。二、对疼痛的描述 疼痛是颈、腰、背痛患者的主要临床表现，应详细询问。对疼痛的描述主要包括：（一）疼痛的部位和放射范围应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围，用手指指出疼痛部位往往比单纯的口述要准确得多。如有放射痛，亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部，直至上肢手部；腰骶部病变则可放射至臀部、大腿，小腿及足部。放射痛的具体部位，则多与累及哪一神经根有密切关系。以下肢为例，腰↓(2、3、4)神经前支主要参与组成股神经，故腰部病变影响到这些神经时，疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧；腰↓5神经主要参与坐骨神经腓侧部分的构成，其放射痛主要位于大腿后外侧、小腿及足的外侧；骶↓1神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧，足背外侧及足底外侧。（二）疼痛的性质和程度患者对疼痛性质的描绘可能各不相同，除了一般的痛以外，还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤，亦可见于某些风湿或类风湿病变；刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤；牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致；绞痛则需注意其他脏器的疾病，如肾脏、输尿管结石等。疼痛的程度较难正确地描述，而且每个人对疼痛耐受性和痛阈的高低可有较大差异，因而同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重、难以忍受，而对另一些人则觉得并不十分严重，可以忍受。因为我们还没有一个简单的方法来测定患者的疼痛程度，所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有：难以忍受的剧烈疼痛，表达哪些引起患者坐卧不安，深大呼吸，甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛；剧痛，表达哪些引起患者表情痛苦，呻吟不安，常保持一特定的体位、不肯随意活动、甚至拒绝医师检查的疼痛；严重疼痛，指疼痛较重，但尚能坚持者；中度疼痛，指疼痛明显，但不甚重者；轻痛及微痛指较轻微的疼痛。（三）疼痛与活动的关系绝大多数颈、腰、背痛患者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转，但也有少数患者卧床休息反使疼痛加重，这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等，因病变对神经根的挤压较重，站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻，卧床休息时体位不易调整合适，故疼痛更重。典型的脊椎退变和骨质增生患者，往往在睡眠至黎明前腰痛明显，以致不得不很早就起床，起床后开始活动时腰痛仍明显，但稍活动数分钟至十余分钟后，疼痛即明显好转。（四）疼痛与体位的关系腰痛患者常在某一体位疼痛加重，而在另一体位疼痛减轻。如腰椎间盘突出患者，弯腰时神经根紧张，压迫更甚而使疼痛加重；腰椎管狭窄的患者则与此相反，腰后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重，疼痛加重，弯腰及下蹲时则椎管容量加大而疼痛减轻。腰椎间盘突出的患者，还因突出物与神经根的关系不同，有的腰向患侧弯时疼痛加重，有的向健侧弯时疼痛加重。向患侧弯腰时腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的外上方，一般称为肩上型突出；向健侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神经根的内下方，一般称为腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉劳损者，多在弯腰时疼痛加重，而腰椎后小关节囊损伤者常有腰过伸性疼痛，但同时也可有前弯腰疼痛，这是因为腰后伸时可使已受伤的后小关节囊受到挤压，而腰前弯时又可牵拉后小关节囊之故。（五）疼痛与治疗的关系应当询问患者对其腰背痛是否进行过治疗，治疗的方法和效果如何，这对推断病变的性质和部位也很有帮助。例如，某患者主诉2年前有腰扭伤史，后经常有左侧下腰痛，并向左臀部及大腿后外侧放射，曾经数个单位诊断为腰椎间盘突出。检查腰↓(4、5)棘突间隙左侧有明显压痛并向左臀部及大腿后外侧放射，直腿抬高试验右85°，左65°，两下肢肌力及皮肤感觉无明显改变。追问病史过去曾行普鲁卡因痛点注射治疗后局部及下肢放射痛可明显减轻，但数天后又逐渐加重。乃用利多卡因加少量醋酸强的松龙作腰↓(4、5)左侧后小关节囊注射，局部疼痛及下肢放射痛基本消失。1周后再行局部注射1次，症状完全消失，随访2年未复发。此例临床表现频似腰椎间盘突出，但有用小关节囊注