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医疗差错、缺陷界定标准9.doc
医疗质量缺陷界定标准 1
医疗差错、缺陷判定标准 5
临床医疗缺陷、医技科差错评定标准 16
差错事故及医疗缺陷登记、报告、处理制度 22
医疗质量缺陷界定标准
医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中,由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足,甚至产生一定的不良后果;根据其对患者的影响程度,分为轻、中、重三度。
本缺陷界定标准仅适用于医疗机构内部的质量管理,具体行为是否构成医疗差错或医疗事故,根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。
轻度缺陷:对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。
中度缺陷:影响疗效,延长疗程,造成组织器官的可愈性损害;或违反操作规程,增加患者痛苦与医疗费用,但无严重后果。
重度缺陷:严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍;甚至造成残废、死亡等严重不良后果。
1、病历书写缺陷
轻度缺陷:
(1)首页、楣栏及相关表格填写不全;
(2)整份病历有3处以上无上级医师签名;
(3)连续三天以上无病程记录;
(4)医学术语不当或有明显文字错误;
(5)病历排列顺序或检查单粘贴不规范。
中度缺陷:
(1)既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项;
(2)住院三天内或手术前无上级医师查房意见;
(3)本科室连续住院超过30天无阶段小结;
(4)新入院患者及手术后三天无连续病程记录;
(5)首次病程记录无诊断依据或诊疗计划;
(6)专科患者病历无专科情况记录;
(7)转科患者无转科及接收记录;
(8)会诊单和各种检查单有缺失;
(9)缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项;
(10)病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者。
(11)申请单书写不规范,申请目的不明确,导致误检、漏检者。
(12)不规范修改三处及以上,或关键点不规范修改一处者。
(13)病历记录缺页造成病历不完整。
重度缺陷:
(1)主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救;
(2)病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录;
(3)死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录;
(4)缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项;
(5)手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项。
(6)致残手术、首次开展的重大手术,无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。
(7)有明显篡改病历痕迹者。
(8)缺注册医师书写或签名的入院记录。
2、诊断缺陷
轻度缺陷:
(1)疑难病例未及时会诊,但未影响治疗者;
(2)次要诊断或合并症遗漏,未影响治疗者;
(3)过度使用不必要的辅助检查者;
中度缺陷:
(1)因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机;
(2)非疑难病症超过一周诊断不明,并未按诊断规范组织会诊或上报;
(3)主要诊断确立,遗漏并发症诊断而影响治疗者;
(4)因实施诊断措施失败造成患者痛苦;
(5)主要疾病诊断依据不足,导致诊断不确切。
重度缺陷:
(1)主要疾病诊断错误或遗漏,导致延误治疗;
(2)疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者;
(3)因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者;
(4)因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断;
(5)未及时实施关键性检查措施而延误诊断。
(6)病理标本丢失,影响诊断治疗者。
3、治疗缺陷
轻度缺陷:
(1)用药不合理而增加副作用,未影响疗效或造成损害;
(2)辅助治疗不当,未影响疗效;
(3)滥用不必要的药物或治疗手段;
(4)治疗措施正确,但未按规范程序审批。
(5)无菌诊疗操作后发生感染并发症。
中度缺陷:
(1)用药不当、处置失误或错下医嘱已执行而影响疗效,但未造成损害;
(2)非重症患者明确诊断后未及时采取治疗措施;
(3)因常规药品或设备准备不足而延长疗程。
(4)未记录有药物过敏史,或漏开过敏试验,而导致误用过敏药,未造成严重后果。
(5)应邀会诊科室接到会诊通知单24小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。
(6)检查、治疗中,因技术和责任因素造成断针、断管等未取出,但对人体未造成影响者。
(7)用药过程中,出现明显的毒、副作用而未及时停用者。
重度缺陷:
(1)治疗原则和关键性治疗措施错误;
(2)处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者;
(3)重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。
(4)住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果。
(5)对急症、危重患者未能优先诊治,或对危重患者随意转送而延误诊治者。
(6)拒收、推诿患者,致使病情恶化,增加患者痛苦或延误患者检查、诊断、治疗者。
4、抢救缺陷
轻度缺陷:
(1)抢救病例无上级医师指导;
(2)抢救记录及医嘱不规范、不完善;
(3)抢救药物设备
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