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置管术操作并发症及处理第一节 深静脉置管术操作并发症及处理一、血肿(一)发生原因1.多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针眼造成皮下渗血。2.穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管。3.过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下。4.对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。5.误穿动脉而未确切止血。(二)临床表现一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。(三)预防及处理1.充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿。2.穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更易引起出血。3.严格掌握穿刺的适应证，凝血功能异常的患者禁作此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间3～5分钟。4.如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺、拔针，局部加压止血。5.操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。6.穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面朝向心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤、形成血肿。7.已形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应的措施。小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时后再用热敷促进淤血吸收。二、导管感染(一)发生原因1.置管过程中未严格执行无菌技术操作。2.穿刺包消毒不彻底或使用过期的穿刺包。3.穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。4.患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长侵入血液循环系统，引起感染。5.导管留置时间过长，未及时拔管。6.穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。(二)临床表现局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。化验白细胞计数明显增高、核左移，血细菌培养可呈阳性。(三)预防及处理1.选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查。2.严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿利部位的敷料，定时更换输液接头及输液管。3.病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置7～10天拔管，或更换部位重新穿刺置管。4.对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。5.置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。6.根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。三、气胸、血气胸(一)发生原因1.锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致。如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。2.行颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。3.对意识不清的患者或躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸。4.肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺脏。(二)临床表现气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷，萎陷在30％以下者，多无明显症状。超过30％可出现胸闷、气急、干咳；大量积气时可发生呼吸困难；体检可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X现检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺脏体积缩小。伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸(出血量超过500～1000m1)可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等。X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面，纵隔向健侧移位。化验检查见血红蛋白、红细胞计数及压积减低。(三)预防及处理1.严格掌握穿刺适应证，穿刺定位要准确，熟练操作技术，对于躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者安静后方可实行。2.穿刺完应密切观察患者呼吸及胸部情况，必要时拍胸片以确定有无气胸。3.若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在2～3周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复