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鼻内镜下鼻窦及鼻中隔矫正术第一节 鼻内镜鼻窦手术【适应证】1. 慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。2. 鼻中隔偏曲。3. 肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。4. 脑脊液鼻漏修补。5. 鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。6. 恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。7. 外伤性视神经管骨折。8. 鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。9. 慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。10. 蝶鞍区占位性病变。11. 局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。【禁忌证】1. 伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2. 侵犯广泛的恶性肿瘤。【操作方法及程序】1. 熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。2. 内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。3. 内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。4. 微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。一、钩突切除术钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。【适应证】1. 钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。2. 半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。3. 为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。【禁忌证】1. 急性鼻炎和鼻窦炎者。2. 中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。【操作方式及程序】1. 仰卧位头抬高30°。2. 全身麻醉或局部麻醉。3. 鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。4. 用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。【注意事项】1. 术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。2. 中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。3. 术中出血，可用双极电凝止血。4. 如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。二、筛 窦 手 术【适应证】1. 慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。2. 前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。3. 外伤性纸样板骨折。【禁忌证】原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。【操作方法及程序】手术包括根治性和功能性两种。1. 全身麻醉或局部麻醉。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。3. 先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。4. 上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。5. 如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。【注意事项】1. 眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。2. 筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。3. 勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。4. 筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。5. 术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上颌窦手术【适应证】1. 慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。2. 上颌窦真菌病。3. 上颌窦息肉、囊肿。4. 上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。【禁忌证】病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。【操作方法及程序】手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。1. 手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。3. 根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。4. 通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。5. 上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。【注意事项】手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。四、蝶窦开放术【适应证】1. 蝶窦囊肿。2. 蝶窦真菌病。3. 慢性蝶窦炎。4. 蝶窦内异物。【禁忌证】超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。【操作方法及程序】1. 局部麻醉或全身麻醉