烧伤整形科诊疗指南与操作规范.docx

烧伤整形科第一节 烧伤【入院处置】⒈了解伤因、伤情；全面体检，特别是注意生命体征(＞5岁且创面＞10%者需测血压)、神智反应、末梢血循环情况，以及有无复合伤。⒉诊断按照伦勃氏法、“三度四分法”、烧伤严重度分类法明确具体的伤情诊断：⑴轻度烧伤：Ⅱ0＜5%TBSA；本类型烧伤可在门诊治疗。⑵中度烧伤：Ⅱ0≥5%TBSA，Ⅲ0 ＜5%TBSA；⑶重度烧伤：Ⅱ0≥15%TBSA，Ⅲ0≥5%TBSA；⑷特重度烧伤：Ⅱ0≥25%TBSA，Ⅲ0≥10%TBSA。⒊同时安排适宜的病床或急送诊疗室抢救。⒋常规检查项目：血分析及C反应蛋白，小便常规，大便常规，主要病毒感染的免疫标志物，肝肾功能，血电解质、血气分析，胸部X光片，创面渗出液培养加药敏实验。⒌有吸入性损伤表现者，按《吸入性损伤诊疗指南》治疗。⒍电烧伤者，特别注意心脏、肾脏和神经系统变化，并急行相应检查。⒎化学烧伤者，特别注意肾脏情况，急查小便，观察有无异常⒏烦躁、哭闹者，可选用鲁米那钠1～3mg/kg或非那根1mg/kg；1岁以上者，可选用吗啡0.5～1mg/kg镇静止痛。⒐补液治疗⑴轻度烧伤者，不需补液。⑵中度以上烧伤，即使暂无休克表现，也需按照烧伤补液公式计算进行补液。⑶已有休克或休克前期表现者，立即行休克复苏(见“烧伤休克急救指南”)。上述⑵、⑶步骤应在判断伤情后立即实施。⒑轻度烧伤或病情稳定者，行创面清创(见“烧伤创面清创操作规范”)；否则，待病情稳定后清创。清洗(创)前均应常规取创面渗出液培养加药敏实验。⒒全身抗感染⑴轻度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素口服。⑵轻度烧伤伴轻度感染入院者：选用非限制类抗生素口服；感染较重者，选用非限制类抗生素静脉输注。⑶中度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素静脉输注。⑷中度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类，选用限制类抗生素静脉输注。⑸重度或特重度烧伤早期入院者：选用限制类抗生素静脉输注。⑹重度或特重度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类选用限制类或特殊类抗生素静脉输注。⒓外用药物⑴防治感染—百多邦或阿米卡星，严重感染可选用磺胺嘧啶银、磺胺米隆；⑵浅度创面—喷尔舒，表皮细胞生长因子(金因肽)；⑶深度创面—成纤维细胞生长因子(贝复济)。注：金因肽、贝复济因作用机制基本相似，可以互换使用。⑷陈旧性、难愈创面—巨噬细胞集落刺激因子(金扶林)。【住院期间的诊疗】⒈常规监测项目：生命体征(＞5岁且创面＞10%者需监测血压)，体温，神智反应，进食、有无呕吐与腹部情况，末梢血循环情况，血液分析及C反应蛋白，小便常规、比重及量，大便常规与隐血，心电图，肝肾功能，血电解质、血气分析，胸部X光片，创面渗出液培养加药敏实验。⒉住院病人环境要求：洁净，通风良好，室温、湿度分别控制在22～26℃，40%～50%。重度、特重度患者入住特殊烧伤病房时，要求洁净度100%，室温、湿度分别控制在30～35℃，55%。⒊补液治疗⑴休克尚未纠正者，按照《烧伤休克急救指南》处理；⑵休克已纠正，进食未恢复正常者，根据监测指标，补充需要的质和量；⑶除上述情况外，鼓励患者进食，轻度烧伤者不补液。⒋感染或炎症反应综合征的诊疗⑴全身感染或炎症反应综合征的诊断标准：①血培养阳性；②血液炎症介质检查如CRP、内毒素、TNF、NO等阳性；③全身中毒反应明显。⑵创面感染的诊断标准：①肉芽组织黄、黑色、霉菌斑，糜烂或老化，创周红肿，疼痛；②脓液多、味奇臭或异臭；③创面细菌指数大于105。⑶抗生素的应用：①根据“11”点的原则选用抗生素；②根据血培养、创面细菌培养和药敏实验的结果选用敏感抗生素和调整抗生素；③局部治疗，参见“创面处理”部分。⑷抗炎治疗：①选用抗炎症介质的药物，如：丙种球蛋白、抗TNF-α单抗(类克)；②激素治疗，可选用地塞米松等；③呼吸支持；④血液净化。⒌营养、支持治疗⑴指征：①病史、体征或实验室检查结果显示营养指标低下；②中重度烧伤中期(负氮平衡期)及创面愈合期(营养需求期)。③全身感染或炎症反应综合征；④创面血供不良、肉芽老化、愈合速度慢。⑵方法：①胃肠内营养。经计算所需营养成分和量后，经口或鼻饲补充。可选用我院配制的营养膳食、营养液或要素饮食，如肠内营养粉剂、肠内乳剂等。②静脉营养：小儿复方氨基酸、脂肪乳等。③其他：各种维生素制剂、重组人生长激素等。⒍住院创面处理创面处理可根据面积、深度、有无感染、是否住院、烧伤伤情进展等情况，选择包扎、暴露、半暴露、湿敷、浸浴、手术等方式(详见“烧伤创面常用治疗操作技术规范”)。(注：皮肤软组织缺损的处理，参照本部分实施。)⑴休克期①创面暴露，抬高肢端，远红外烧伤治疗机或TDP照射；面积不大者，可外敷湿性敷料；②视部位和渗液情况，每日用1～5%聚维酮碘消毒创面；③以生理盐水清洗后，视创面面积、深度、有无感染，选用上述