第六章 临床证据评价概述_精品.ppt

* * (五)是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行? 若文章涉及的问题在临床实践中经常遇到，且研究的干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行，这样的文章值得深人阅读。 * * (六)若文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践? 若文章涉及干预措施或试验方法你过去未在类似病人中使用过，也许新尝试可能获得意外收获，有必要继续阅读这篇文章。 综上所述，数分钟就可以回答上述6个问题，从而决定你是否值得花时间精读某一篇文章。 * * 二、确定研究证据的类型 如果你决定继续阅读某一篇文章，下一步就要明确该研究的目的和要解决的临床问题是什么? 【确定研究目的】 阅读文章摘要；文章正文前言。 【确定研究问题及类型】 原始研究主要问题病因、诊断、治疗和预后。 二次研究证据：Meta分析或系统评价、临床指南、决策分析或经济学分析等。 * * 三、根据研究类型评价医学文献 【评价方法】 采用临床流行病学／循证医学的原则和方法。 【评价类别】 根据研究的侧重点如疾病病因、诊断方法、治疗措施、预防、预后、系统评价、卫生经济学和决策分析等的不同，具体评价的原则和方法也不相同。 * * 四、评价医学文献的一般原则 综合考虑文献的真实性 临床重要性 适用性。 * * (一)文献的内部真实性 内部真实性是评价研究证据的核心，研究证据根基。 【概念】 文献的内部真实性(internalvalidity)指该文章本身的研究方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠、研究结果是否支持作者的结论等。 【实例】 如评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组? 随机化方法是否完善隐藏? 统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析? 是否采用盲法等? * * (二)文献的临床重要性 【概念】文献的临床重要性指研究结果本身是否具有临床价值。 研究结果的临床价值主要采用客观指标评价评价，不同研究类型其指标不同 【常用指标】 治疗性研究：RRR、ARR和对照组相比，及NNT等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值； 诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。 * * (三)文献的外部真实性 【概念】 文献外部真实性(external validity)或适用性(generalizability)指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。 【判断】 评价文献外部真实性主要考虑病人与文献中研究对象的特点及具体病人对疾病不同结局的价值观是否类似。 【临床实例】 大型临床试验和系统评价均证实使用β受体阻断药对心力衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使用胰岛素治疗、血脂增高明显时，是否立即使用β受体阻断药就需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。 * * * * 【病因和不良反映研究证据评价】 病因和不良反映研究证据真实性的评价原则 1.研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，其他重要特征的组间是否可比？ 2. 暴露与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？ 3.随访时间是否足够长，是否随访所有纳入研究对象？ 4.研究结果是否符合病因的条件？ （1）因果时相关系是否明确？ （2）是否存在剂量与效应关系？ （3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？ （4）不同研究结果是否一致？ （5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？ 不良反应研究证据重要性的评价原则 1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？ 3.多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH） 3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？ 不良反应研究证据适用性的评价原则 1.你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？ 2.你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？ 3.是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？ * * 【诊断性研究证据的评价和应用】 诊断性研究证据真实性的评价原则 诊断性研究证据是否真实？ 1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较？ 2.研究对象选择是否包括适当的疾病谱？与临床实际情况相似？ 3.诊断试验的结果是否影响金标准的使用？ 诊断性研究证据重要性的评价原则 1.该真实的研究结果具有重要性吗？ 2.该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区分患者和非患者的能力？ 诊断性研究证据适用性的评价原则 具有真实和重要性的诊断试验结果能否用于解决患者问题？ 1.该诊断试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付费用？ 2.能否从临床上合理估计患者的验前概率？ 3.验后概率是否影响我们对患者的处理