经皮肾镜碎石取石术_精品.ppt

术后效果 * 术前 术后 * 术前 第一次 PCNL 第二次PCNL * 术前 术后 * 多通道ＭＰＣＮＬ治疗复杂性肾结石 ＭＰＣＮＬ对复杂性肾结石,如鹿角形结石、铸型结石、多发性结石等,单一通道有时无法清除所有结石,或取石速度较慢,可以建立第二、第三条微创经皮肾通道,进行多通道碎石取石术。 * ＰＣＮＬ的并发症预防和处理 ＰＣＮＬ并发症种类主要有:术中术后出血、肾集合系统穿孔和撕裂伤,邻近脏器损伤、发热感染、尿外渗和水电解质紊乱等。 * 术中出血 一般ＭＰＣＮＬ术中出血不多,较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管,此时术野会模糊不清,如果经冲洗和使用止血药物未能改善,应及时终止手术.经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,出血一般可自行停止。待3～5ｄ后二期取石。 * 肾集合系统穿孔和撕裂伤◆重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,可小心操作,继续取石。术后置双Ｊ输尿管支架和肾造瘘管引流是必要的。◆如果损伤较大,出血明显,应及时终止手术,经Peelaway鞘插入相应口径的造瘘管,夹闭30～60ｍｉｎ,加强止血处理,待出血停止,5～7ｄ后再次手术。 * 止血 * 止　血 * 止血 Kaye 球囊 * 术中寒颤、发抖★除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。★术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压。★出现颤抖,可推注地塞米松10～20ｍｇ。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖。 * 邻近脏器损伤 ☆主要指胸膜、肠、肝脾等损伤,虽然出现机会不大,但如不警惕,可致严重后果。术中穿刺定位要准确,入针和扩张宁浅勿深。☆尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。☆在穿刺中、上组肾盏时,应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。☆术中密切观察病人全身情况、腹部和呼吸情况,及早发现和处理并发症。 * 扩张器的副反应 邻近肾脏皮质的损伤 * 尿外渗▲多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周,也可因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周。少量尿外渗一般不用处理,可自行吸收。▲大量须作肾周引流,术后常规置输尿管内双Ｊ管,可明显减少尿外渗发生。▲肾积水严重的病例,术后如拔除造瘘管时间太早,可因肾皮质较薄失去收缩功能,瘘口不易闭合而致尿外渗,一般宜在术后7～10ｄ拔管。▲术后Ｂ超检查,如发现肾周液性暗区,可穿刺抽液或置引流管。 * 术后出血 （一）▲轻微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石损伤粘膜所致,适当的抗炎、止血处理可缓解。▲如不缓解甚至加重,造瘘管内血色渐深、难以凝固, 可夹闭造瘘管压迫止血,静脉出血一般可止,切忌冲洗。 * ★术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血,可在200～500ｍｌ以上,多发生于术后8～12ｄ,病人常有肾结石感染或开放手术史,本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞。应立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块,冲洗膀胱。★如出血不能控制,应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞,可收到立竿见影的效果。 术后出血 （二） * 动静脉瘤形成 ：因手术损伤反复多次出血所致, 可用腔内激光治疗或高选择性肾血管栓塞。肾盂输尿管连接部狭窄、闭塞：多为严重损伤ＵＰＪ的远期后果,除手术操作时应轻柔外,如术中发现ＵＰＪ损伤较严重,应置较大口径输尿管支架或两条双Ｊ管10～12周,以后还须定期复查,必要时3～6个月后狭窄段作腔内切开或气囊扩张。 * 典型病例 假性动脉瘤 选择性肾动脉栓塞后 * PCNL 双侧经皮肾是安全的吗？ 1.同时行双肾PCNL是完全可以耐受的，花费小，可向所有的患者推荐。 Dunshinshi JW and Lingeman JE J Urol 158(6):2065-8,1997(n=52) 2.优点：减少医疗、麻醉、照片、回访及医院其它花销 　Ahlawat R, et al. Eur. Urol 31,28:116-118,1995 (n=16) * * * xray picture to add in remind mr liong * 4 part of movie-upper calyx, pelvix and major calyx, PUJ last then flexible scope * 4 part of movie-uppe