降低住院患者口服给药错误发生率_精品.ppt

数据收集 患者需求 相关文献 现状调查结果 * 序 号 事 件 例 数 1 病人自杀 3６４ 2 手术部位错误 3５５ 3 手术或手术后并发症 3４４ 4 给药错误 4 0 1 5 由于治疗延误导致死亡 ２６９ 6 病人跌倒致伤 １８９ 7 病人约束中发生死亡 １３８ 8 病人被强暴 １２１ 9 输血问题 ９４ 10 失火 ６５ 11 麻醉问题 ５８ 美国医院联合评审委员会（JCAHO）对2009年1月至2016年12月严重医疗不良事件的调查分析： * 2016年1至6月份给药差错 * 改善前柏拉图 结论： 发生差错数1例，缺陷率为2.7%；错服率2例，占22%（包括未形成事实的隐患事件）；患者漏服药：3次例，占39%；早、晚药错服2例，占22%；用药剂量指导错误1例，占2.7%,按照二八定律，将此四种情况列为本期活动的改善重点。 * 目标设定 1.5% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 改善前 改善后 改善前 改善后 目标：1月到6月我住院患者口服药的差错发生率达到2.7%，通过对策的拟定与实施以后我科住院患者口服药差错发生率目标设定下降到1.5%。 * 对策的拟定 主题 要 因 对策及方案 决 策 可行性 判定 负责人 减低住院患者口服给药缺陷发差错 查对制 度未落实 1.有效核对,认真落实各项护理核心制度。 10 √ 何美容 2.采用反问式提问患者名字及核对腕带,床头卡等至少两种方式核对患者身份. 10 √ 陈晓玲 3.患者转床患者及时在口服药牌上做好标记. 10 √ 李佩珊 交接班 执行不力 认真执行交接班制度，应用交接班备忘表,每班在工作期间做好随时备忘登记，以防漏交，对外出病人也要做好交接班，对于特殊药品如激素、降压药等可直接备忘在每班必看的白板上。 10 √ 张欢容 安全意识 淡薄 加强安全意识教育，利用早会5-10分钟对大家进行给药风险管理知识培训，每周1-3次，对有疑问的药品一定问清楚再执行 10 √ 黎丽和 主动巡视 意识欠缺 1.加强责任心，同事之间相互提醒增强主动观察的意识。 10 √ 尹慧琪 2.增加巡视次数，尤其对于外出未归和暂时不方便服药患者每15分钟巡视一次并及时协助患者服药。 10 √ 张欢容 对患者督 促不及时 针对在病房但是暂时不方便服药的患者，加强巡视关心，主动督促其服药，并讲解按时服药的重要性，必要时告知医生予以其他途径给药。 10 √ 李佩珊 对患者用 药知识宣 教不足 1．完善材料，使宣教方式多元化，促进患者及家属对口服治疗的认可。 10 √ 黎丽和 2．新入科护士加强专科用药知识学习及培训，高年资护士做好传帮带，以便更好的为病人提供宣教。 10 √ 何美容 3.对年轻护士不信任者，由高年资责任护士向病人讲解正确服药的重要性，并且把宣教内容贯穿在平时工作中。 10 √ 卢敏南 * 对策一 对策名称 加强安全意识、提高护士交接班的准确性 主因分析 护士安全意识淡薄、患者外出检查或请假后，治疗的执行情况的交接不严格 改善前： 1.安全意识差 2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录 对策内容： 1 .利用早会3-5分钟进行给药风险知识管理培训，每周1-3次； 2.对外出未归人员严格交接班，返回病房后及时提醒服药； 3.应用交接班备忘表，将未完成的工作记录在提示本上，交给下一班完成，双方签字确认； 4.给药后及时签字，每日下班前检查服药单，对未签字的治疗马上询问，确保病人及时服药。 对策实施 负责人：卢敏南、何美容 实施时间：2016.9.1—2016.12.31 实施地点： 儿科病房 对策处置： 1.经由效果确认，该对策有效。 2.交接班备忘表执行情况良好。 效果确认： 护士风险意识增强，均能严格执行口服给药流程和交接班制度。 * 对策二 对策名称 提高护士思想重视程度 主因分析 1.主动观察意识差 2.持续督导不及时 改善前： 1.主动观察意识差 2. 巡视患者的主动性差 对策内容： 1.加强对护士的培训，督促其加强患者安全管理意识，提高对患者的巡视及观察主动性。 2.加强对护理人员的警示教育，提高护理人员意识到口服药漏服的危险性。 3.对因有特殊原因未能按时服药的患者加强巡视。 对策实施： 负责人：何美容、卢敏南 实施时间：2016.1.1---2016.12.31 实施地点：儿科病房 对策处置： 实施效果良好，继续维持。 效果确认： 护士主动巡视意识增强，责任心提高。 * 改善后数据搜集 调查时间: 2016年7月1日—12月31日 调查地点: 儿科 调查方式: 使用调查记录表，记录口服给药差错的原因 调 查 者: 何美容、卢敏南 调查次数: