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急 性 阑 尾 炎 (一).概况 急性阑尾炎是外科常见急腹症。属中医肠痈范畴,发病率高,居急腹症首位。可发生于任何年龄,以青状年多见。十九世纪即1889年,Mcburney提出手术治疗以来,死亡率明显降低。由于外科技术的改进提高,抗生素的应用,死亡率已降至0.1%。典型阑尾炎的诊断较容易, 但特殊类型阑尾炎临床变化大,有时不易诊断,如延误诊断或处理不当,可引起严重并发症,甚至危及生命。 (二).阑尾的解剖特点与生理 1.解剖特点 (1). 阑尾是一条管腔细小的盲管。直径0.5cm ,长约5—9cm,最长20cm 最短2cm。因管腔细长, 粪块、蛔虫如进入阑尾腔内不易排出,造成梗阻继发感染。 (2). 阑尾系膜短 阑尾动脉是回结肠动脉的终末支,无侧支循环。一旦扭曲、易发生血循环障碍,坏疽穿孔。 (3). 阑尾盲肠端固定尖端游离,可指向任何一个方向。根据尖端指向的部位不同,可分为盲肠后位、盆位、回肠位等。因部位不同易误诊。 (4). 阑尾的静脉回流,经回结肠静脉回门静脉。如细菌入血可引起门静脉炎和肝脓肿。 阑尾的神经属内脏神经,内脏神经对疼痛不敏感,定位差。故阑尾发炎早期表现为上腹或脐周痛,当炎症穿透浆膜波及到周围神经支配的壁层腹膜时才表现为右下腹痛。 2.生理功能 (1).分泌功能---阑尾粘膜具有分泌液体的功能,目的是冲洗阑尾腔。 (2).蠕动功能—从尖端向近端蠕动。 (3).免疫功能---儿童时期有丰富淋巴网,粘膜下有淋巴滤泡,能分泌输送具有免疫活性的淋巴细胞。但少,成年后退化。 一.病因 * * 梗阻: 因阑尾痉挛、扭曲、腔内粪石等引起。是引起阑尾炎的主要因素。 (二).神经反射: 腹泻神经功能失调,反射性引起阑尾神经兴奋肌肉及血管痉挛粘膜缺血坏死,细菌侵入壁生长繁殖引起感染。 (三).细菌感染:当阑尾粘膜缺血坏死受损时,寄生在阑尾腔的细菌侵入而发炎。感染的细菌以大肠杆菌、厌氧菌为主。当机体抵抗力降低时在以上因素相互作用下而发病。 一.病理 (一).分类 1.???? 单纯性阑尾炎---阑尾轻度充血水肿,壁内有白细胞侵涧,但阑尾腔内和阑尾周围无脓性分泌物。 2.???? 化脓性阑尾炎---重度充血水肿,壁内有化脓性病灶,阑尾腔内有积脓,阑尾周围有脓性分泌物和纤维素渗出。 3.???? 坏疽性阑尾炎---阑尾壁有化脓性蜂窝织炎和缺血坏死。有穿孔,阑尾腔内有黑色臭脓,阑尾周围有黑色脓液。 (二).转归： 与病人抗病力，病变程度，治疗是否得当有关，见图： 单纯性阑尾炎-----------------→ 炎症消退-----------------→痊愈 ↓ ↑ ↓ 化脓性阑尾炎----------→局限性腹膜炎→阑尾周围脓肿 慢性阑尾炎 ↓ ↓ ↑穿孔前包裹完全 坏疽性阑尾炎---------→穿孔-------→弥漫性腹膜炎-----→ 感染性休克 ? 四．临床表现 （一）??? 症状 1．腹痛---- 转移性右下腹痛。绝大多数病人，初期表现为上腹和脐周痛。数小时后转至右下腹阑尾所至的部位痛，仅少数（如慢性阑尾炎）可开始就右下腹痛。腹痛性质为持续性疼痛。 程度：初为隐痛，后为胀痛，坏疽穿孔腹膜炎可为持续性剧痛。 2.肠道症状：恶心呕吐 儿童可又吐又泻。老年人可便秘。 3.全身反应: 乏力、畏寒发热、头痛出汗等。以乏力发热多见,发热的程度与病变轻重有关。 （二）体征 兰氏点 麦氏点苏氏点1.压痛---固定的右下腹压病点(区) 压痛点多数在麦氏点(Mcburney)，少数分在兰氏点(Lanz)， 苏氏点(Sonnenbery)。 腹膜刺激征-----压痛，反跳痛，腹肌紧张。单纯性阑尾炎只有压痛，化脓坏疽阑尾炎可有程度不同的反跳痛，肌紧张，可局限于右下腹：也可超过一个象限成为弥散性腹膜炎。 3．结肠充气实验（Rovsing氏征）-----阳性可提示阑尾炎存在。阴性不能排除阑尾炎，因结肠有粪块塞或阑尾已穿孔可阴性。 4．腰大肌试验：阳性提示盲肠后位阑尾炎。腰大肌起于腰1-4止于股骨小转子。 5．闭孔内肌试验 阳性提示盆位阑尾炎方法：平卧右腿屈曲并内转其髋关节引起右下腹痛为阳性。闭孔内肌起于闭孔周盆底骨，止于股骨转子窝。 6．??? 直肠指检 直肠前壁有触痛为盆位。 辅助检查 1．血常规 血细胞总数和中性粒细胞增高，可10x109—20x109/L 2.尿常规 正常0-3/HP，如RBC3个/HP可能是输尿管结石。 3．胸透 正常 可排除肺部感染引起的反射性腹痛。 五．诊断与鉴别 (一).诊断 1.???? 典型阑尾炎的诊