附表3以家庭为中心之早期疗育整合照护评价报告书参考格式第一部.DOC

附表3 以家庭為中心之早期療育整合照護評估報告書 (參考格式) 第一部份-醫療專業部分 (*為必填欄位) *個案姓名 *醫事機構名稱 *生日 *身分證字號 收案日 *診斷 家庭主訴 *家庭對療育成效之預期目標 對早期療育的認知與期待 項目 分數 描述 對接受評估的態度 □0.主動積極□1.有合作意願□2.配合度動機不強□3.心裡抗拒尚未準備面對□4.其他 對發展遲緩及早期療育認知 □0.清楚 □1.有些概念 □2.不清楚 □3.其他 對問題的認知 □0.認知一致 □1.有些差距 □2.雙方差距大 □3.其他 家屬與專業人員對個案問題認知 □0.認知一致 □1.有些差距 □2.雙方差距大 □3.其他 接受早期療育的動機與期待 □1.釐清診斷 □2.入學或轉銜鑑定 3.□學習教養方法與技巧□4.增加療育相關知識 □5.申請早期療育資源(含教育、社會福利、醫療等)□6.其他 *家庭服務成效評估 1至4 擇一填報即可 1. 家庭功能評估及諮詢 問題評估/分析 項目 分數 描述 經濟狀況 □0.一般戶 □1.中低收入戶 □2.低收入戶 □3.其他 經濟來源：□0穩定 □1.不穩定 □2.收支失衡 □3.其他 經濟狀況（說明）： 家庭功能 □0.佳 □1.角色分工 □2.家庭支持人手 □3.家庭內在資源□4.家庭外在資源□5.親職功能表現 □6.家庭互動關係 □7.家庭組成結構 □8.家中有其他身心障礙者□9.照顧者健康狀況 □10（曾）有家暴/兒保議題□11.高風險家庭或特殊家庭□12.其他 親職照顧能力 主要照顧者 □0.適切 □1.照顧態度 □2.照顧人力 3.□教養技巧 □4.對子女期待 □5.親子關係□6.家人間教養共識 □7.照顧者壓力調適 □8.環境或文化刺激條件 □9.其他 療育參與 態度及意願：□0.有意願且主動積極 □1.被動消極 □2.無意願 □3.有疑慮或困難 助力與阻力： 目前療育狀況： 社會資源運用 因應態度:□0.主動積極 □0.尚可 □1.不足或不會使用資源（分數 ） 家庭接受福利狀況：□0.無 □1.早期療育相關補助 □2.兒少生活扶助 □3.特殊境遇家庭子女生活津貼□4.身心障礙生活補助 □5.幼兒園學費補助□6.學前巡迴輔導 □7.其他 整體評估: ( )1.依家庭意願提供協助（0-3分） ( )2.需要追蹤及諮詢（3分以上） ( )3.需要追蹤及連結其他服務（5分以上及高風險或其他特殊個案） 處理方向 ( )1.協助處理家庭經濟問題 ( )2.強化家庭功能 ( )3.強化社會支持系統 ( )4.提升照顧能力與技巧 ( )5.強化親職能力 ( )6.增加對早期療育資源認識及使用 ( )7.家庭諮商及治療 ( )8.提供心理支持及調適因應 ( )9.習得療育相關知能 ( )10.其他： 2.早期療育家庭成效問卷(台灣版) 總分 面向一： ，面向二： ，面向三： 面向四： ，面向五： 3.照護過程評量表 總分: (1)人員: (2)機構: 4.家庭功能評估及治療進步評估表 (1)APGAR家庭功能評估表分數： (2)治療進步評估表 (專業人員使用) 分數： (3)治療進步評估表 (家長/主要照顧者使用) 分數： 個案專業評估 專業評估量表 治療種類 評估量表名稱 分數 常模百分位數 備註 其他項目評估 (EX 肌力、關節角度、) 綜合評估 *個案姓名 *醫事機構名稱 主要問題 個案優勢 預期個案預後 治療目標與計畫 *治療長期目標(1年，需包含功能性目標) 治療短期目標(1-3個月) *治療計畫之執行策略 □提供兒童治療計畫(治療種類、頻率、期程及內容) □指導照顧者個別化居家照護或訓練技巧 □連結社政與教育資源運用 治療種類： □物理治療□職能治療□語言治療 □心理治療□家族治療□心理支持 □親職技巧□家庭服務□資源使用 □聽能復健 治療內容摘要： 指導內容摘要： 1. □已轉介通報轉介中心 2. □轉介使用社政或教育資源項目： (1) (2) (3) 3.□邀請 單位早期療育專業人員曾實際至院交流技巧 (簽名確認: ) 4.□醫療院