申请港口危险货物作业附证.doc

港口危险货物经营申请书 申请单位 申请时间 大连市港口与口岸局印制 港口经营业务申请表 申请人名称 申请人办公地址 申请人经营地域 联 系 人 电 话 传 真 E-mail地址 申请 港口 经营 业务 种类 □申请为船舶提供码头设施 □申请为旅客提供侯船和上下船舶设施和服务 □申请为国际航线客船（邮轮）旅客服务 □申请在港区内提供货物装卸、仓储、物流服务 □申请在港区内提供集装箱装卸、堆放、拆拼箱 □申请在港区内提供对货物及其包装进行简单加工处理等 □在港区内与危险化学品码头相连的储罐的仓储经营。 □在港区陆上专门为港口企业的装卸设备、非营运车辆服务的加油站。 □申请为船舶进出港、靠离码头、移泊提供顶推、拖带等服务 □申请从事港内驳运业务 □申请为船舶提供岸电服务 □申请为船舶提供淡水供应 □申请为船舶提供船员接送服务 □申请为国内航行船舶提供燃料供应 □申请为国际航行船舶油料（含保税油）供应 □申请为国内航行船舶提供物料、生活品供应服务 □申请为国际航行船舶提供物料、生活品供应服务 □申请为船舶提供垃圾接收服务 □申请为船舶提供船舶污染物接收（含油污水、残油、洗舱水、生活污水） □申请从事为船舶提供围油栏供应服务 □申请从事港口设施、设备和港口机械的租赁、维修业务 申报 材料 名称 （如页面不够，请另附页） 法定代表人（签章）： 单 位（公章）： 张三 ***年**月**日 大连市港口经营人登记表 企业名称： 企业英文名称： 法人代表： 成立日期： 企业地址： 经济性质： 工商营业执照编号： 注册资金： 总资产： 港口经营许可证书编号及批准文号： 港口危险货物作业附证编号： 联系电话： 传真： 电子邮件： 员工总数： 安全管理管理人员数： 大学以上学历： 从事港口生产人数： 企业简介： 股本构成： 近三年营业收入： 主营收入： 主营利润： 上缴利税： 净利润： 负债： 其它收入： 年营业量（万吨、万TEU）： 邮编： 说明：1.不漏项； 2.填写不下可另附页（如企业简介、设备设施）。 危险货物港口经营申请表 港口经营人名称 危险货物经营人注册地址 危险货物作业场所地点 危险货物作业场所的情况（可另附页） 泊位情况： 储罐情况： 堆场情况： 作业方式 作业危险货物品名、类别（项别） 危险货物作业场所设施设备情况以及设置相应的监测、监控、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防泄漏以及防护围堤或者隔离操作等安全设施、设备符合国家标准、行业标准或者国家有关规定的情况 （申请单位印章） ****年 ** 月 ** 日 提交材料（一式两份） 法定代表人身份证明及其法人授权委托书，经办人身份证复印件； 行政许可申请书（盖单位公章）； 港口经营业务申请表、危险货物港口经营许可申请表、港口经营人登记表； 经营管理机构(含安全管理机构）的组成及人员联系方式； 办公用房的所有权或者使用权证明； 港口码头、库场、储罐、污水处理等固定设施符合国家有关规定的竣工验收证（明）书； 港口岸线使用批准文件； 负责安全生产的主要负责人及管理人员通过安全生产法律法规要求的培训证明材料； 符合国家规定的应急设备、设施清单； 10、企业主要负责人、危险货物装卸管理人员、申报人员、集装箱装箱现场检查员的从业资格证书； 安全设施专项验收合格证明； 安全评价报告(或备案通知书）、管理制度、应急预案（或备案通知书）； 申请危险货物港口经营人资质延续需提交原《港口经营许可证》、《港口危险货物附证》； 申报材料真实性；安全设施有效性承诺书。 填 表 说 明 1、本表由企业填写，并加盖单位公章。 2、申请表用计算机打字填写，字体要清晰。 3、危险货物作业场所的情况填写要求：码头泊位的编号、通过能力；储罐的编号、容积、数量、总罐容；危险品堆场的设计面积、堆存能力；危险品仓库的面积；危险品作业场所的安全设施设备等基本情况。（可另附页） 4、作业方式填写如船—管道，船—管道—储罐，船—堆场—车，船 —车等。 5、附加资料应整齐、干净、有效、清晰。 6、纸质申请资料二份并同时报送电子档案。