生命体征的监测2018年.3.8.docx

生命体征的测量【典型病例】病例一：患者xxx男性,45岁,入院诊断“胆囊炎,胆结石”,患者今日入院,遵医嘱给予生命体征测量。病例二：患者xxx,女性,73岁,人院诊断“脑梗死”,患者出现头晕、恶心遵医嘱给予生命体征测量。【操作流程及评分标准】程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)仪表仪表端庄、着装整洁、符合职业要求11评估患者:病情、年龄、意识、生命体征、用药史自理程度、生活习惯及睡眠状况13操作部位:肢体活动度、测量部位皮肤有无皮肤黏膜损伤及功能障碍22心理状态:情绪反应、心理需求31合作程度:患者和(或)家属对此项操作的认识及配合程度41环境:安静、整洁、光线充足51操作前准备护士:洗手、戴口罩12口述或不规范视同未做用物治疗车上层:体温计盒(内盛体温计)、记录单、笔、带秒针的表、水银血压计、听诊器、弯盘(内置纱布一块)、快速手消毒剂治疗车下层:医用废物收集袋、生活废物收集袋、利器盒23缺一项-0.5患者:根据病情取合适体位32操作过程检查体温计数目齐全、无破损11甩体温计水银柱至35℃以下放弯盘内备用21检查血压计盛装水银玻璃管无破损31打开水银槽开关,观察水银柱是否保持在刻度“0”处41检查橡胶管和输气球无漏气51程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)操作过程携用物至床旁,查对患者及腕带信息(2个以上查对62点),告知患者,取得合作71根据病情选择测量部位71测量体温解开衣服用纱布擦干腋下81将体温计的水银端置于腋窝中部,紧贴皮肤91位置不正确-1协助患者屈臂过胸,夹紧体温计10110分钟后取出111口述:测口温时将口表水银端斜放于舌下,嘱患者闭口用鼻呼吸,勿用牙咬体温计,3钟后取出,擦净口表、看明度数并记录121口述:测肛温时协助患者屈膝侧卧或仰卧露出臀部,用20%肥皂水或油剂润滑肛表,将水银端轻轻插入肛内约3～4cm（相当于肛表长度的1/2），3分钟后取出,擦净肛表,看明度数并记录131测量脉搏嘱患者安静体息片刻141取仰卧位,手臂自然置于躯体两侧舒适位置151检查者的食指、中指、无名指的指端轻触患者桡动脉搏动处或其他浅表大动脉处161计数半分钟171将所测的脉搏数x2,默记181口述:异常脉搏者应计数1分钟191口述:绌脉测量法1.应由两人同时测量,一人听心率，另一人测脉率,两人同时开始,由听心率者发出“起”与“停”的口令2.计数1分钟,以分数形式记录,书写形式为心率/脉率/分201测量呼吸护士测完脉搏后,将手仍放在患者的手腕上,以转移患者的注意力211注意观察患者胸部或腹部的起伏，一呼一吸为一次221默数1分钟,记录呼吸次数(同时记录脉搏次数)231口述:危重患者气息微弱而不易观察者可用棉花少许置于患者鼻孔前,观察棉花吹动情况。计数时间为1分钟241测量血压测前患者应安静体息15分钟251协助患者取坐位或仰卧位261卷起衣袖充分露出一侧上臂,以不影响动脉血流为准,必要时脱袖271伸直肘部,手掌平放向上281程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)操作过程测量血压放平稳血压计驱尽袖带内空气291血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平301坐位时,肱动脉平第4肋311卧位时,肱动脉平腋中线321将袖袋充气管对准肱动脉搏动处331袖袋下缘应距肘窝上2～3cm341过高或过低-1袖袋平整无皱351将袖袋缠于上臂中部,松紧以能放入一指为宜361过松或过紧-1打开水银槽开关371将袖袋与压力表接通381戴好听诊器391于肘窝内侧摸到肱动脉搏动点401将听诊器胸件紧贴肘窝肱动脉搏动处, 轻轻加压411一手固定听诊器胸件421另一手关紧橡皮球阀门,用手握橡皮球均匀充气(用力不可过猛)432至肱动脉搏动消失,然后再稍充气, 使汞柱再上升20～30 mmHg(3-4kPa)441然后逐渐松动橡皮球阀门,使之缓缓放气,使汞柱缓慢下降,放气速度以每秒下降4mmHg为宜452视线与柱上端保持水平,观察柱所指刻度,当听诊器听到第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压读数当搏动音突然变弱或消失时为舒张压读数463视线未与汞柱上端保持水平一1拧紧气门上螺旋帽,解开袖带471将袖带自末端卷好481测量完毕将袖带与血压计分离,排尽袖带内空气491妥善整理后,将袖带放入血压计盒内固定位置501将血压计向右倾斜,使玻璃管内的水银全部流入水银槽中512未倾斜-1,水银未全银全部流入水银槽-1关闭水银槽开关521关闭血压计盒并放回原处531协助患者穿好衣服541将测量结果记在记录单上551记录方式采用分数式,收缩压写在分子部位,舒张压写在分母部位561看表到10分钟571取出体温计581程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)操作过程看明度数并记录591再次核对治疗单、患者及腕带信息(2个以上查对点)602整理床单位,根据病情协助患者取合适体位611在