护士注册申请表(推荐).doc

中华人民共和国 护士注册申请表 填表前请认真阅读首页的填报说明（带＊项均有说明）。 填报日期： 年 月 日 一、申请人简况: 军队变更：1、军队转业 2、军队退休 姓 名 性别 民族 掌握民族语言 出生年月 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生地 省/自治区/直辖市 市/地区 县/区 ＊免考（符合的在格内用√标示） □ 护士执业考试时间 年 ＊考试总成绩 考试地点 省/自治区/直辖市 原执业证书编号 卫护证（省市简称） （ ）字 第（ ）号 ＊执业证书编号 卫护证（省市简称） （京 ）字 第( ）号 1．政治面貌：a.中共党员 b.共青团员 c.群众 d.民主党派□□（见附表1） 2．婚姻状况：a.未婚 b.已婚 c.丧偶 d.离婚 e.其他 3．健康状况：a.健康或良好 b.一般或较弱 c.有慢性病□□（见附表2） 4．国 籍：a.中国 b.其他 5．基础学历教育：a.高中(10~12年) b.初中(7~9年) c.小学(1~6年) 二、＊护理专业最高学历教育 毕业院校 毕业时间 年 月 院校代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 6.形式：a. 普通(职工)中等卫(护)校 b. 普通高等院校 c. ＊职工大学 d. 普通高等医学院校夜大学 e. 高等教育自学考试 f. 其他 7.学历：a.中专 b.大学专科 c.大学本科 d.硕士生 e.博士生 8.学制：a.小于3年 b.3年 c.4年 d.5年 e.大于5年 9.学位：a.学士 b.硕士 c.博士 d.无学位 三、＊护理专业非学历教育 （从10~14中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内） 年/月 培训单位 培训类型 培训时间 培训方式 培训结果 10. 培训单位：a.普通高等医学院校 b.普通中等卫(护)学校 c.卫生职业学校、职业高中、职业中专 d.医疗卫生单位 e.各级卫生行政部门 f.其他 11. 培训类型：a.毕业证书 b.中等职业技术学历 c.护训班 d.其他 12. 培训时间：a.半年以下 b.1年 c.2年 d. 3年 e. 4年 13. 培训方式：a.全脱产 b.半脱产 c.不脱产 14. 培训结果：a.毕业 b.结业 c.其他 四、＊本注册年度内护理教育累计学分　　　　　　　　　　 五、护理管理干部岗位培训 15. 培训单位：a.医学院校 b.其他 16. 培训时间：a.一个月 b.1三个月 17. 培训级别：a.护理部主任/总护士长 b. 护士长 六、外语程度（从18~20中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内） 语 种 程度（听说读写） 获大学外语考试级别 18．语种：a.英语 b.日语 c.俄语 d.法语 e.德语 f.其他 19、＊程度（听说读写） 　　　　　a.精通 b.熟练 c.良好 d.一般　　　e.其他 20、＊获得国家教委组织的大学外语考试级别： 　　　　　a.2级 b.3级 c.4级 d.5级　　　e.6级 21、国际国内承认的外语考试成绩 考试名称 TOEFL GRE ＊EPT ＊LPT 分 数 所去国家/地区 学习内容 学习目的 派出形式 学习结果 学习时间 七、境外学习情况（从22~26中选择符合本人情况的条目，将对应的字母填入下表空格内） 22. 学习内容：a.护理管理 b.护理教育 c.专科护理 d.其他 23. 学习目的：a.留学 b.进修(研修) c.出访 d.考察 e.其他 24. 派出形式：a.公派 b.自费公派 c.自费 d.其他 25. 学习时间：a.小于3月 b.3月 c.半年 d.1年 e.2年 f