中国石油七起典型事故案例分析.ppt

一、基本情况 2、间接原因 违反了压井之后再观察8-12小时进行作业的技术指令。压井之后，只观察了10分钟。 违反了正反挤压井作业的指令，只进行了反挤压井。 作业前，没有将油管变扣接头与钻杆旋塞进行连接，延误了抢装井口时间。 一、基本情况 19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒，其中3人掉入罐内，1人倒在平台上，现场人员发现后： 该井含有大量硫酸根离子。 地层水硫酸根离子898毫克/升； 注入水硫酸根离子2402毫克/升。 该井含有大量硫酸盐还原菌。 在77小时内，其繁殖量达到25000个/毫升，是SY/T5329-94标准要求“不大于1000个/毫升”的25倍。 一、基本情况 长庆盛源公司是在甘肃省庆阳市注册的具有独立法人资格的公司。其股本构成为：长庆石油勘探局集体资产投资管理中心持股19.62%，井下技术作业处职工持股80.38%。试油171队是该公司下属的基层队。 2005年3月29日，该队在西峰油田庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工过程中，先后三人进入计量罐内，因CO中毒死亡。 中毒事故案例分析 勘探局集体资产 投资管理中心 19.62% 井下技术作业处职工持股80.38% 二、事故经过 2005年3月29日，试油171队在西峰油田庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工过程中，因循环出口水笼带与储罐连接由壬丢失，操作工王某入罐进行捆绑作业，由于循环压力高，捆绑不牢，再次入罐捆绑时昏倒。两名同班作业人员发现后，佩戴过滤式防硫化氢面具，先后进入罐救人，并相继昏倒。经现场其他人员的全力抢救，将三人从罐内全部救出，送往医院，经抢救无效死亡。 中毒事故案例分析 被拖倒的大罐 1、直接原因 三、原因分析 计量罐内因射孔、高能气体压裂产生的高浓度CO气体，造成违章进入计量罐内的三人中毒死亡。 中毒事故案例分析 由此进入大罐 大量CO气体 2、 间接原因 罐内管线连接由壬丢失，人员进入罐内进行捆绑作业。 作业人员进入有限空间作业前未经许可，在没有对罐内的气体进行检测的情况下，擅自进入罐内进行作业。 现场没有配备气体检测仪和 正压呼吸器等设施。 错误佩戴过滤式防硫化氢面 具进行救人，造成事故扩大。 有毒区域的氧气占体积的18%以下、有毒气体占总体积2%以上的地方，各型过滤式防毒面具都不能起到防护作用。 中毒事故案例分析 3、管理原因 风险识别评估不全面。该公司对长期使用的高能气体压裂可能存在的CO中毒风险，没有进行全面的HSE风险评估，导致地质、工程设计无相关防护设计内容，更没有编制高能气体压裂安全操作规程。 安全培训不到位。员工对应急知识掌握不扎实，关键时刻错误选用防毒面具入罐。 基层干部违章指挥。副队长违反“大罐未经检查、允许，不准进入施工”的规定，违章指挥员工进罐作业。 中毒事故案例分析 有限空间作业前必须要对罐内气体含量进行全面检测，合格后方可进入。 在进入有限空间或有毒有害场所进行应急抢救时，必须戴正压呼吸器。 必须深入了解和掌握在用工艺、技术有关化学反应机理，以及反应后产生物的理化性质，有针对性地采取防范措施。 应汲取的教训： 中毒事故案例分析 案例六 大庆 “2.20”氮气窒息事故案例分析 中毒事故案例分析 一、基本情况 2006年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司按照大庆化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵泄漏情况。在检查卧式阻火器水封罐罐内是否有漏点过程中，三人先后进入罐内，因氮气窒息死亡。 中毒事故案例分析 二、事故经过 2006年2月20日上午，大庆建设集团化建公司球罐分公司经理马某带领3名员工，按照要求沿线检查火炬系统，当检查到阻火器水封罐外时，发现有一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存在冻裂现象，于是在没有经任何请示，不了解罐内情况的前提下，擅自决定进入罐内进行检查。由于罐内充满氮气，于某当即窒息晕倒，其他二人先后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致三人死亡。 中毒事故案例分析 1、直接原因 三、原因分析 卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的三人窒息并迅速昏迷，导致死亡。 中毒事故案例分析 2、 间接原因 未办理进入有限空间作业许可，未对容器内气体进行检测分析，盲目进罐作业。 出现险情后，在未佩戴正压呼吸器的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。 中毒事故案例分析 3、管理原因 临时性检维修项目生产组织混乱。此次作业没有下达任务通知书，没有进行技术交底和告知有关安全注意事项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。 建设单位现场管理混乱。对进入关键重要部位的外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，罐内充满氮气，却没有明显的安全标