房颤新型抗凝药物临床应用与评价-吴书林教授.ppt

主要安全性终点 * 不良事件及肝酶监测数据 * ROCKET-AF小结 疗效: 在预防脑卒中及非CNS栓塞方面，利伐沙班的疗效不劣于华法林 凡是服用研究药物的患者中，利伐沙班的疗效都优于华法林 在ITT人群中，结果的趋势相似，但未达到优效性 安全性: 出血和不良事件发生率相近 利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血更少 结论: 利伐沙班耐受性良好，一日一次，治疗期间疗效更好，且出血情况有所改善，已被证实可作为华法林替代药物 * ROCKET-AF入选的人群，包含了亚洲人群13%，亚太地区入选人群占15% 所入选病人中，按照CHADS2评分只有2种风险因素而且既往无脑卒中、TIA或全身栓塞病史的患者占总体10％，大多数患者CHADS2评分≥3分 每日单次服药，依从性可能会更好 * 阿哌沙班（Apixaban) 也是口服Xa因子拮抗剂 对游离的和与凝血酶原结合的Xa因子均有抑制作用 多数（约70%）通过粪便残渣排泄，因此有望用于有肾功能不全的患者 * ARISTOTLE-结果 * 出血并发症 * ARISTOTLE 小结 阿哌沙班较华法林预防中风或血栓栓塞的效果更好 出血并发症发生率更低，死亡率更低 * 新型抗凝药物的优点－理想的抗凝药物？ 有效预防血栓栓塞事件 出血风险低 固定剂量 口服生物利用度好 不需常规监测 ？可逆性 快速起效 ？与食物和药物相互作用少 ？药物过量时有对抗药物 * 新型抗凝药物vs.传统抗凝（华法林） 可以避免常规监测的“不方便”，提高治疗率 抗凝效果好不劣于或优于华法林，风险－效益比高，推动指南的发展 新型抗凝药物完全取代华法林？ 尚不确定 * 新型抗凝药物可能的局限性 新型抗凝药物的优点，在临床应用过程中也许会转化为缺点 不需严密监测的优点，则导致无法通过实验室检验来监测出血或血栓的发生 有些新的抗凝药物需一天口服两次，会降低患者的依从性 与VKA对比，相对快速起效及代谢快的特点对某些患者也许会成为缺点 * 目前对新型抗凝药物过量未有拮抗剂 有学者尝试通过活性碳吸附治疗、血液透析的方法处理药物过量 应用于合并多种疾病、需要同时服用多种药物的房颤患者，其安全性还有待大量观察研究 治疗过度或治疗不足都可能产生严重后果，因此在抗凝治疗过程中，出于安全性和有效性考虑，需要有效的监测手段 * 新型抗凝药物价格昂贵，不过更多的新药上市可促使其价格降低 新型抗凝药物何者更好，有待“头对头”研究 ROCKET－AF入选部分亚太地区房颤患者，为亚洲人选用利伐沙班提供循证医学证据 ROCKET-AF入选约90%患者CHADS评分3分或以上，为高危患者提供更多证据 阿哌沙班大部分经粪便排泄，可能更适用于肾功能减退患者 达比加群最早获得FDA批准而被指南推荐，最早积累临床使用经验 * * * * * 房颤新型抗凝药物临床应用与评价 吴书林 广东省心血管病研究所 广东省人民医院 2010 ESC指南重要更新关于非瓣膜病房颤血栓栓塞危险分层 继续沿用了CHADS2评分 提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层 * 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能不全 1 高血压 1 年龄≥75岁 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓栓塞 2 血管疾病 1 年龄65－74岁 1 性别（女性） 1 总分 9 2010 ESC指南重要更新血栓风险评分更新—— CHA2DS2-VASc评分 新增 原CHADS2 评分标准为1分 总分从CHADS2 中6分增加到9分 * CHA2DS2VASC积分与中风相关性 %/year CHA2DS2-VASc 0-1 634 2 3408 3 5365 4 4378 5 2566 6 1185 7 451 8-9 125 No of patients Stroke and systemic embolism 0 1 2 3 4 5 6 Singer DE, et al. : Ann Intern Med. 151, 297-305, 2009 * CHA2DS2-VASc 积分与出血发生率 Major (including intracranial) bleeding CHA2DS2-VASc 0-1 634 2 3408 3 5365 4 4378 5 2566 6 1185 7 451 8-9 125 No of patients 0 1 2 3 4 5 6 7 8 %/year Major Intracranial Singer DE, et al. : Ann Intern Med. 151, 297-305, 200