肝性脑病39303.ppt

２.色氨酸↑： 色氨酸是毒性很强的氨基酸，属单胺类抑制性神经介质。 （肠）Ba 色氨酸　　　　　　 甲基吲哚，吲哚（抑制细胞呼吸） （脑）羟化酶 脱羧酶 色氨酸　　　　　　 5-HTP 5-HT 它可被儿茶酚胺神经元摄取而取 代储存的NE，故也属假性神经递质。 ３.甲硫氨酸的作用： （肠）Ba 甲硫氨酸 氨、含氮物（甲硫醇、二甲硫醇） 增强氨和其他毒物的作用，抑制尿素合成， 抑制线粒体呼吸，与肝臭有关。 * 酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸升高在脑内可形成假性神经递质； 假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成增多，并且真性神经递质生成减少。这一学说是对假性神经递质学说的补充和说明。 * （四）GABA学说： （γ-aminobutyric acid hypothesis ） 肝性脑病时血中γ-氨基丁酸可升高达正常的12倍， 同时发现GABA受体数增高。 消化功能低下，蛋白潴留，肠内氨基酸增多 合并上消化道出血，肠内血液蛋白增多 肝代谢功能障碍， γ-氨基丁酸分解减少 γ-氨基丁酸通过侧枝循环绕过肝脏进入血循环 血脑屏障通透性增加，γ-氨基丁酸进入脑内增多 * 正常时GABA储存于突触前神经元的细胞质囊泡内，GABA是通过增加Cl-膜的通透性而产生抑制作用的。 肝功能下降时肠源性GABA在肝清除减少，血中GABA↑，进入脑内，同时导致脑神经元突触后膜GABA受体增加，并与之结合，使细胞外Cl-内流，神经元呈超级化状态，CNS（-）。 * 当前的观点 高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生 目前研究氨对脑组织氨基酸代谢的影响是热点--- （血氨增高可使胰高血糖素增高、中性氨基酸入脑、增加GABA的传导） * （五）其他因素： 总之，肝性脑病的发生与： 毒性物质增多： （氨、假性神经递质、甲硫氨酸、短链脂肪酸等） 保护性物质减少： （糖、蛋白质、氧、钠、钾、精氨酸、鸟氨酸）有关 （1）锰、硫醇、酚、色氨酸： （2）短链脂肪酸：有神经突触毒性作用，抑制脑细胞 Na+-K+-ATP酶活性，使神经细胞膜麻醉。 （3）低血糖：脑能量不足→昏迷。 * （四）诱发因素： 肝性脑病特别是外源性肝脑，大多数是在诱因作用下发生的。 1.消化道出血： 主要见于食道静脉曲张破裂出血，这是肝性脑病最常见的诱因。 2.外源性氮负荷过重及氮质血症： 摄入高蛋白饮食、输血时； 肾功能不全时：血尿素↑→肠腔（尿素酶）→氨↑ * 5.感染：组织蛋白的分解代谢↑→血NH3↑ 感染可加重肝损伤，使肝功↓ 发热、呼碱、缺氧、脱水、肾脏受累→血NH3↑ 3.电解质和酸碱平衡紊乱： 血氨↑→R↑→呼碱 肝硬化→腹水→利尿剂治疗→代碱、低钾 H+ 碱中毒时： NH3↑ NH4+↑ OH- 故碱中毒时→肾脏排NH4+↓； 肠道碱性使肠道NH3进入血循环↑。 4.便秘：使肠道的NH3、硫醇等毒物多量产生并吸收入血↑ * 6.止痛、镇静、麻醉药使用不当 7.其他： ① 大量放腹水： ② 服用含NH4+的药物 ③ 外科手术创伤、酒精中毒、肝炎复发感染、远端肾小管酸中毒、鸟氨酸循环中酶的缺陷、低血糖、低氧血症、高碳酸血症等均可诱发肝性脑病 总之，凡能增加毒物来源，使血脑屏障通透性增加（TNFα, IL-6），以及提高脑对毒物敏感性的因素， 均可构成肝性脑病的诱因。 * 氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等 三、肝性脑病的诱发因素 * （五）肝性脑病的防治原则 1.去除诱因： ① 严格限制蛋白摄入量，每天40g，应输入GS+多种维生素 ② 防止食道下段静脉曲张破裂出血，严禁禁食粗燥、质硬的食物 ③ 慎用镇静、麻醉剂，警惕药物蓄积中毒 ④ 防止便秘，必要时导泻、灌肠（切忌用碱性液灌肠） 2.降血氨：谷氨酸+ NH3 →谷氨酰胺 精氨酸可维持鸟氨酸循环，促进尿素合成