肝衰竭治疗进展5-8.ppt

治疗 并发症的防治：感染 推荐给予等待肝移植的患者经验性抗菌药物治疗。应首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的广谱抗菌药物。 对于所有可能为静脉导管相关性脓毒血症和(或)耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，推荐使用万古霉素，应用抗菌药后未取得快速显效的感染患者也应加用一种抗真菌药物。 考虑到肾毒性，不推荐使用氨基糖甙类抗菌药。 * 治疗 并发症的防治：门脉高压性出血 降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物 用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板 * 治疗 并发症的防治：循环系统衰竭 对伴有低血压的ALF患者应在给予血管升压药物前纠正其低血容量状态。 严重的系统性低血压(收缩压90mmHg，平均动脉压65mmHg)或需要保持颅内灌注压(相当于平均动脉压减去颅压)在50-80mmHg时，推荐给予血管升压药物—去甲肾上腺素或多巴胺均可，首选去甲肾上腺素。 中等剂量氢化可的松(200-300mg／d)可增强脓毒症休克患者和ALF休克患者对去甲肾上腺素加压效果的反应，因此，经过扩容和去甲肾上腺素治疗的顽固性低血压ALF患者应当试用氢化可的松。 * 治疗 并发症的防治：肾衰竭 多数急性肝衰竭患者常伴有肾衰竭，通常是由于感染或肝衰竭引起的动脉血管严重扩张造成的，临床表现上可能会发展成管型坏死。 肾脏替代疗法已成为改善肾衰竭患者同时出现尿毒症、高血容量及其它代谢紊乱（酸中毒、高钾血症）的经典方法。连续的RRT:如静脉-静脉的血液过滤透析（CVVH）的应用更有利于血氨的清除。 * 治疗 人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型 非生物型人工肝指各种以清除毒素功能为主的治疗方法 非生物型人工肝目前应用的包括血浆置换(PE)、血液灌流(HP)、血浆胆红素吸附(PBA)、血液滤过(HF)、血液透析(HD)、白蛋白透析(AD)、血浆滤过透析(PDF)和持续性血液净化疗法(CBP)等 。 人工肝支持疗法 * 治疗 各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％-40％和血小板50 × 109／L 的患者为宜； 晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多，应慎重； 未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 人工肝支持疗法—适应证 * 治疗 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者； 对治疗过程中所用血制品或药品如：血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者； 循环系统功能衰竭者； 心脑梗死非稳定期者； 妊娠晚期。 人工肝支持疗法—相对禁忌证 * 治疗 过敏反应、低血压、继发感染、出血、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。 随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。 人工肝支持疗法—并发症 * 治疗 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段，早期的肝移植追溯到1981年，此前ALF几乎全部死亡，目前26%的ALF患者进行了肝移植。病情恶化或条件符合肝移植标准的最好在3天内接受肝移植手术，肝移植后也会有感染，脑水肿等并发症，早期存活率91%，长期预后尚不清楚。 肝移植 * 治疗 适应证： 各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳； 各种类型的终末期肝硬化。 肝移植 * 治疗 禁忌证 ： 绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染；②肝外有难以根治的恶性肿瘤；③ 难以戒除的酗酒或吸毒；④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；⑤ 难以控制的精神疾病。 相对禁忌证：① 年龄65岁；②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；③合并糖尿病、心肌病等疾病；④胆道感染所致的败血症等严重感染；⑤获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)感染；⑥明显门静脉血栓形成等解剖学异常。 肝移植 * 治疗 (1)HBV再感染：HBV再感染的预防方案是：术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1个月以上，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。 (2)HCV再感染：目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予a-干扰素和利巴韦林联合抗病毒治疗? 肝移植—移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 * 肝衰竭的预后 * 预后 最近对几种非标准性的生化指标进行了评价， 如AFP、铁蛋白、Gc蛋白等，检验患者的预后情 况，AFP是肝细胞再生的标记物，铁蛋白是细胞坏