脑血管疾病48074.ppt

2.外科手术治疗 目的：清除血肿，降低颅内压，挽救生命。 下列情况可考虑：①小脑出血量10ml；②中到大量脑叶出血，症状恶化者；③壳核出血量30ml，血肿扩大者；④脑室出血导致梗阻性脑积水；⑤有明确的脑出血病因：如脑动脉瘤、脑静脉畸形。 * 3．血肿微创清除术：方法简单、费用低、副作用少，但血肿清除不易彻底。 4．康复治疗：只要生命体征平稳、病情不再进展，即可进行康复治疗。发病后三个月内神经功能恢复最快，是治疗的最佳时机。 * （九）预后 预后与出血部位、出血量及是否有合并症有关。中至大量脑出血，发病后1月内死亡率为30-35%。 * 第六节 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）是指脑底部或脑表面的软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。也称原发性SAH。 脑实质内出血穿破脑组织再流入蛛网膜下腔为继发性SAH。 * （一）病因 最常见病因为动脉瘤，其次为脑血管畸形。少见病因有动脉炎。还有1/6患者目前未发现确切病因。 （二）发病机制 先天性动脉瘤因缺乏内弹力层及肌层，瘤壁十分薄，在血压升高，甚至无诱因下破裂出血。 * （三）临床表现 ①各年龄组均可发病，但以青壮年居多；②突然发病，主要表现为剧烈头痛、呕吐，部分患者有短暂意识障碍，一般无肢体瘫痪；③脑膜刺激征阳性。 常见并发症有： * 1．再出血：多发生于首次出血后的4周内，以第2周多见。原因是出血处的破裂口尚未修复，而阻塞破口的血凝块被溶解，如患者活动或情绪激动等可导致再出血。表现为已经好转或稳定的症状体征又重复出现或加重，脑脊液或头CT可见新鲜出血。 * 2．脑血管痉挛：早期痉挛出现发病后，时间短暂（数十分钟～数小时），表现为一过性意识障碍和轻度神经功能缺失；迟发性痉挛多发生于病后5-15天，表现为局灶性神经系统体征（偏瘫、便身感觉障碍、失语等）。 * 3．脑积水：急性梗阻性脑积水多发于出血后2天内，表现为急性颅内压增高，是由于血凝块阻塞脑脊液通路所致；交通性脑积水多于出血后2-4周发生，表现为痴呆、行走不稳与尿失禁，是由于脑脊液吸收障碍所致，其脑脊液压力正常，又称正常颅压脑积水。 * （五）辅助检查 1．头颅CT：可SAH的首选必查项目，表现为脑沟、脑裂及脑池内高密度影。 2．脑脊液检查：发病6h后腰穿可见均匀血性脑脊液。一般3-4周后脑脊液恢复正常。脑脊液检查用于：无CT检查条件，CT检查正常或需与脑膜炎鉴别者。 3．DSA：对确定SAH的病因有重要价值。 4．TCD：可判断有无脑血管痉挛。 * * （六）诊断与鉴别诊断 依据：①突发剧烈头痛伴呕吐；②脑膜刺激征阴性；③血性脑脊液；④头CT见脑沟、脑池、脑裂有高密度影。 鉴别：与脑血栓形成、脑栓塞、脑出血内的鉴别见表。 * 表1 脑梗死与脑出血的鉴别要点 动脉血栓性脑梗死 脑出血发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下病因 常见为动脉粥样硬化 常见为高血压起病状态 安静中 活动中起病速度 数小时-数天 数分钟-数小时TIA史 多见 少见颅内高压症状 多无 多有意识障碍 多无 多有发病时血压 多正常 多明显增高脑膜刺激征 多无 多有脑脊液 多正常 多为血性CT检查 脑内低密度病灶 脑内高密度病灶 * 表2 动脉血栓性脑梗死与脑栓塞的鉴别要点  动脉血栓性脑梗死 脑栓塞发病年龄 多老年人