诊 断 学 绪 论90662.ppt

祝： 同学们勤奋学习，以仁德、仁术、仁心为本，成为未来优秀的仁医。 * 返回 * * 返回 * 返回 * 返回 * 3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片为左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效 * 2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约 50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周 前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约 10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减 轻 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳 大减，体重下降约6kg，大便干结，小便 黄少 * 主要症状可用图示说明 6W 1 2 3 5 4 体重 咳嗽 痰量 发热 胸痛 血痰 呼吸困难 * 一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 特别是与现患疾病密切关系的情况 （四）过去史（Past history，PH） * ①最后一遍搜集病史资料，避免遗漏 ②短时间内了解除其他系统：尚存或已愈疾病及与现症的因果； （五）系统回顾（Review of system，ROS） * 1.呼吸系统 2.循环系统 3.消化系统 4.泌尿系统 5.造血系统 6.内分泌及代谢系统 7.神经及精神系统 8.肌肉骨骼系统 * ①一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好 职业、工作条件 习惯与嗜好 冶游史 （六）个人史（Personal history，PH） * 一女孩，12岁，主因胸闷、气短、乏力1周入住我科，此患儿半年前曾因左侧肢体瘫痪在我院神经外科住院治疗，头颅CT检查提示颅内出血，无外伤史，当时未查明颅内出血原因，仅手术切除血块后，肢体功能恢复正常出院，本次入院后，心脏B超提示心包积液，并在B超引导下行心包穿刺术，抽出少量血性积液 * ??? 记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。??? (七)婚姻史（marital history） * (八)月经史（menstrual history） 初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。? 记录格式： ???? * ?包括妊娠与生育次数，人流或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。 男性病人应记述有无生殖系统疾病。 (九)生育史（child bearing history） * （十）家族史（Family history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病 * 入院病历 姓名 刘华 工作单位 上海橡胶公司 性别?女 住址 上海市蒙古路202号 年龄?32岁 病史陈述者 ?本人 民族?汉 可靠程度 可靠 婚姻 已婚 入院日期 1999.5.30 职业 工人 病史记录日期?1999.5..30 ????? * 病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月 现病史：? 患者于1994年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转 出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率140±/min，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。 * 过去史：? 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。 五官、呼吸、循环、消化、?血液系?、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。? 个人史 ：生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 月经及婚姻史：月经13 2～3/