重症胰腺炎诊断与治疗课件.ppt

治疗——胆源性胰腺炎治疗原则 凡伴有胆道梗阻者（B超、CT提示胆管扩张、胆总管直径大于7毫米、有胆管结石，48小时内血ALT/AST60U/L、胆红素41umol/L，有寒战、发热等急性胆管炎症状），应尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻。 有条件的首选乳头括约肌切开取石或（和）鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻或有胰腺坏死感染、胰腺脓肿、腹腔渗出非常严重的爆发型急性胰腺炎等情况可以进行开腹手术（包括胆囊切除、胆总管探查引流，根据需要可加作小网膜胰腺区引流），开腹手术前也最好先行ERCP+乳头括约肌切开）。 * 无胆道梗阻者先行非手术治疗，胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术（大多数作胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，争取术中行胆道造影，发现或怀疑有胆总管结石者，应探查胆总管，以免复发）。n 胆源性重症急性胰腺炎以胰腺病变为主者，治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。 * ——防治毛细血管渗漏综合征  毛细血管渗漏综合征的实质是毛细血管内皮受损、毛细血管通透性增加、大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等。 在急性反应期要积极补充血容量，输入的液体量个体差异较大（少者2.2升/日，多者可达10升/日），关键要根据病人的全身情况或中心静脉压来调整。输液的成分要提高胶体比例（胶体与晶体的比例3：1），胶体可以选择706代血浆（但≤1升/天）、血定安、血浆或人血白蛋白。 输液时要纠正电解质紊乱（钠、钾、氯、钙、镁、磷）。 在治疗后期应适当控制输液量，多补充胶体并适当利尿。 * ——防治感染 急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减少重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据都应积极使用抗菌素。 胰腺感染有三种情况：坏死组织的继发感染（称为感染性坏死）、假性囊肿继发感染（现在称为脓肿）及后期的胰腺脓肿。胰腺感染的诊断主要靠临床症状和穿刺组织的细菌培养。 * 致病菌主要有三个来源：肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散。 致病菌种类：大肠杆菌25.9%、假单孢菌属15.9%，厌氧菌15.6%，金黄色葡萄球菌15.5%，克雷伯杆菌10.1%，变形杆菌10.1%，粪链球菌4.4%。 抗感染的疗效取决于病原菌对抗菌素的敏感性和抗菌素穿透胰腺组织的能力，所以抗菌素的选择应主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌（70%为革兰氏阴性杆菌）和厌氧菌（10%以上合并有厌氧菌），同时此抗菌素应能通过血胰屏障。 * n 常用抗菌素举例：①喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）；②头孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（轻中度患者）；③头孢派酮/舒巴坦（锋派新、舒普深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的患者）；④泰能（严重患者）等。⑤对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素；⑥克林霉素（氯洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。 * 重度胰腺炎病人长期使用广谱抗生素特别容易发生深部真菌感染。如果病人胃肠道功能长时间不能够恢复（＞5天）、病人突然意识改变或者突然视力障碍（要排除中枢神经系统疾病和代谢紊乱）、广谱抗生素治疗无效的高热（要除外细菌耐药）、无凝血功能障碍的胃肠道、呼吸道、泌尿道等部位的出血等要考虑真菌感染的可能，应该对口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、胆汁、创口分泌物、导管等标本进行真菌涂片找真菌和真菌培养。凡是两个系统以上为同一菌株感染的即可以诊断深部真菌感染并进行抗真菌治疗。 * 广谱抗生素使用超过5天也应使用抗真菌药物来预防真菌感染。n 氟康唑为一线用药（可以静脉滴注100-200mg/天）。n 两性菌素B为二线用药，其主要副作用为尿特别多和低血钾，它主要用于毛霉菌感染及特别严重复杂的霉菌感染，用法为第一天1-2mg静脉滴注，然后据病情每日增加2-3mg，在5-7天达到治疗量（16-25mg/日）。 * ——胰腺休息疗法 1.禁食、胃肠减压 2.H2受体阻滞剂或者质子泵阻滞剂 3.使用生长抑素：善宁（0.6mg/24小时持续静滴或0.1mg皮下注射6-8小时1次）、施他宁（6mg/24小时持续静滴），一般使用5-7天。 4.重症急性胰腺炎的胰腺休息疗法过去需要2周到1个月，现在随着促肠蠕动药物、肠微生态药物和空肠插管营养的应用，胰腺休息疗法的时间已经明显缩短。 5.生长抑素能否显著降低重症急性胰腺炎的死亡率及并发症的发生率目前尚存争议。 * ——防治急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸