(培训课件)新型农村合作医疗门诊统筹监管及费用控制.ppt

新型农村合作医疗门诊统筹监管及费用控制;门诊统筹定点医疗机构的确定与相关制度;定点医疗机构确定的基本原则;定点医疗机构的基本标准;定点医疗机构的确定程序;定点医疗机构相关制度建设;服务合同;行为规范;药品使用规范;定点门诊统筹补偿管理制度;定点门诊统筹补偿管理制度;门诊统筹补偿监管制度;门诊统筹补偿监管制度;门诊统筹补偿监管制度;门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度;门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度;门诊统筹违规违纪查处及责任追究制度;定点医疗机构不规范行为的表现形式;定点医疗机构不规范行为的表现形式;定点医疗机构不规范行为的表现形式;定点医疗机构不规范行为的表现形式;定点医疗机构不规范行为的表现形式;定点医疗机构不规范行为的表现形式;定点医疗机构不规范行为的表现形式;定点医疗机构的监管;监管范围与内容;监管内容;监督与管理手段(1);监督与管理手段(2);相关制度;监督与管理手段(3);门诊统筹医疗服务质量评价指标 ;监管策略;定点医疗机构的监管;费用控制;费用控制的意义和内容;1、新型农村合作医疗目标与现实结果;2、费用控制的意义;3、新型农村合作医疗中费用控制;4、医药费用控制的对象和重点;5.医药费用控制的重点;医药费用构成;医疗费用的控制;参合农民费用控制;参合农民费用不合理的表现;参合农民费用控制策略1;参合农民费用控制策略2;验证制度;政策宣传及补偿公示栏;管理方费用控制 ;管理方存在的问题 ;控制的策略1 ;控制的策略2;控制的策略3;信息的利用 横向比较与纵向比较相结合 日常的信息分析与抽查相结合 ;定点医疗机构费用控制;定点医疗机构不合理的表现;诊疗行为不规范;不合理用药表现;不合理检查表现;违规骗保行为: 医院为患者开出明显不合理的用药费用、自费率超标的费用、将目录外费用充目录内的费用 乱收费: 不严格执行国家物价政策； 乱计费、升级收费； 自立项目收费； ;其他行为不规范;定点医疗机构不规范行为与动机;用药;合作医疗 政策管理;定点医疗机构费用控制策略;定点医疗机构费用审核 ;定点医疗机构的费用审核意义;政策法制原则 效率原则 全过程审核原则 权责一致（谁签字谁负责）原则 ;门诊就诊核对制度 :防止冒名顶替现象发生 加大参合处方和非参合处方的对比：通过对比，参合和非参合患者处方是否存在价格差距 同一病种费用对比：参合和非参合进行对比，是否存在差异 ;定点医疗机构的费用审核内容;定点医疗机构的费用审核内容;定点医疗机构的费用审核资料;真实性 准确性 完整性 ;三级费用审核制度 ： 定点医疗机构的费用自审，乡镇合管站复审和县级合管办的终审 审核环节 ： 事前审核、事中审核和事后审核 ;现场审核 优点 :掌握第一手资料，真实程度较高 缺陷：审核手段原始；若信息系统建设滞后，医疗费用审核结算周期较长；对医、患双方存在的一些违规行为不能及时发现。;网上审核 优点：省时；降低审核材料、审核人员和被审核人员交通、食宿等方面的成本；方便，快捷；准确。 缺点：前期成本投入高，需要有网络基础，对管理人员的业务素质要求也比较高。 使用条件：适合在经济比较发达，管理基础较好的地区使用 ;调查问卷;一致性审核 处方用药与诊断病情的一致性 。 真实性审核 实行专管员审核制 合理性审核 各种服务是否合理;一般采取通报形式，包括一般情况通报，个案通报，有关数据汇总资料通报 。 信息反馈的形式有以下三种 ：现场反馈、书面反馈 、网上反馈 。 信息反馈内容 ：费用 、质量 、;总结;谢谢！