(培训课件)病历书写与管理.ppt

病历书写与管理;内 容 ◎ 病历书写的相关规定 ◎ 病历书写要求 ◎ 病历质控与管理;案例1、病历涂改无法鉴定 医院被判赔;案例2　　死后四天还写病历 一名65岁的高血压患者入住某市区级医疗机构，住院期间症状有所缓解，后在回家休息时猝死于家中。此间医院不但没有询问患者情况，反而补写了病人死后4天的医嘱、体温表和病历讨论，失去了资料的真实性，结果被患者告上法庭。经山东省医学会鉴定，该事故为一级甲等医疗事故！ 涂改或伪造病历已让个别医院付出了沉重的代价;案例3、病历记录不详细 一位25岁的女患者，因疑为“病毒性脑炎”做腰穿脑脊液检查无异常。术后患者出现头痛，患者以腰穿不当造成神经受损为由，提请市医学会进行医疗事故技术鉴定. 鉴定专家组审查双方提供的材料，发现该病例腰穿记录既不详细，无法证明操作无过错，也未签署特殊检查同意书，故作出鉴定结论为：三级丁等医疗事故，医方承担主要责任 。;案例4、新生儿输血后感染丙肝 　 一早产儿因窒息、低体重入住院。住院期间曾输红细胞，出院后3个月出现黄疸、厌食等，化验后诊断为“丙肝”。患儿家长遂将医院告上法庭。 　 鉴定专家组审查双方提供的材料，发现患儿输血前未做肝功、肝炎6项检查，其母为怀孕3个月时化验。 　 医院未按规定进行输血前相关检查，承担相应责任，赔偿患方15万元。;案例5 　陈某是退休医师，于2005年11月27日23时为一产妇接生时，采用静滴催产素助产。次日凌晨5时，产妇出现阴道出血，陈某为其注射止血敏，上午10时再次给予静滴催产素，11时产妇娩出一女婴。陈某观察10分钟后离开。下午1时，产妇因子宫颈撕裂造成大出血、失血性休克死亡。泰州市卫生局接到投诉后立即组织人员进行调查取证发现陈某退休后未经卫生行政部门注册，为非法行医致人死亡，随即将案件移送司法部门处理。法院经审理作出判决：陈某被判处有期徒刑五年零两个月，并处罚金9万元。 ;案例6、某患者因“发现右侧乳房有一肿块”于2003年2月25日到市某二级医院就诊。经检查，患者的临床表现有右肩牵拉不适但不疼痛，乳头无溢液、不内陷，皮肤无桔皮样改变，右乳外侧有约4×3cm大小质 硬肿块两枚连成条索状，压痛，界清，表面欠光滑，活动度好。B超 检查出具的诊断为：右乳肿块（纤维瘤？）。当日，为患者施行了右 乳单纯切除。术后病理诊断是：右乳慢性炎症。2003年3月6日患者出 院。6月3日，省肿瘤医院病理会诊原病理切片给出结果：右乳浸润腺 癌，即行右乳癌根治术＋化疗。 患者认为原手术医院的错误病理报告造成误诊，申请有关部门行医疗事故技术鉴定。有关部门在对此争议进行了详细的调查后发现， 第一次病理诊断报告执业助理医师独自作出，故鉴定结论为：执业助 理医师须在执业医师指导下从事诊疗活动，由于该案病理科执业助理医师独自发出错误的诊断，不仅导致了误诊，也延误了患者恶性肿瘤及早治疗的有利时机，还造成患者接受二次手术，属于三级戊等医疗 事故，院方承担主要责任。;案例7、产妇死亡未尸检 医患双方均担责 ;案例8、病历丢失难举证;案例9、泄漏患者隐私 未经患者妻子同意,医院将病历复印给丈夫，患者状告医护人员侵犯隐私权。 法院宣判，夫、妻均为完全民事行为能力人，医院构成了对患者的隐私权的侵犯，赔付患者5万元。; 山东省医疗事故技术鉴定办公室 194例医疗事故技术鉴定　97例医疗事故 院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问 . “病历纠纷”已成为医患双方在鉴定中争论的一个焦点。 “如果进行严格分析，前来进行鉴定的纠纷中每一本病历都存在漏洞，像病历记录不仔细、不详实最为常见，这也是目前医疗机构的一个通病”。; 一、病历书写的相关规定 ; 《侵权责任法》 法律 ◆ 《中华人民共和国执业医师法》 ◆ 《医疗事故处理条例》 行政法规 ◆ 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 卫生部部门规章 《住院病案首页填写说明》 ◆ 《山东省医疗护理文书书写规范》 山东省卫生厅 ◆　 病案奖罚规定　　　　　　　　　 　　病房病历管理规定 　　病案科病历管理规定 　　关于病历质量管理的职责规定 医院部门规章 　　住院、门诊病历检查评分标准 　　处方检查评分标准;侵权责任法;侵权责任法;侵权责任法;（一）《