《急性心力衰竭诊治疗指南与进展》.ppt

急性心力衰竭诊治疗指南与进展 中国医学科学院 阜外心血管病医院 王国干 急性心力衰竭 发病率↑ ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数↑。 病因：冠心病（60－70％、老年）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。 预后：差 AMI伴严重心衰死亡率高，12月死亡率30%。 住院AHF病人45%，12个月内再住院一次。 AHF病因和诱因 AHF临床表现 AHF 分 类 Killip’s 分类法 Forrester’s 分类法 临床严重性 分类法 干/湿－－－暖/冷 （肺水肿） （低灌注） AHF分类－ Killip’s法 I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。 IV级：心原性休克，低血压（BPs＜90 mmHg）；外周血管收缩－尿少、紫绀、出汗。 AHF分类－ Forrester’法 AHF 预 后 BUN↑ (≥43mg/dl) BP ↓ (≤113mmHg ) Cr ↑ (≥2.75mg/dl) BNP ↑ 治疗--目的 一般治疗 抗感染：常见。 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。 维持SaO2：95～98%。 无创正压通气：在急性肺水肿： 减少肺泡液体渗出， 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 气管插管和机械通气：逆转AHF引起呼吸肌疲劳。 Efficacy of non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial. 随机、多中心、 比较CPAP、NIPPV 与标准吸氧治疗急性心原性肺水肿 1069 pts (mean age 78 years; 43% male) 标准氧疗：n=367, CPAP ：n=346; 10±4 cmH2O NIPPV：356; 14±5/7±2 cmH2O.  1小时后参数变化 药 物 治 疗 吗啡 血管扩张剂 利尿剂 正性肌力药 氨茶硷 皮质激素 药 物 治 疗--吗啡 适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者。 作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量 镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状。 用法：3～5mg iv。 不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡。 药 物 治 疗--血管扩张剂 Nesiritide-重组人脑钠素（rhBNP） 32个氨基酸、多肽类激素。 心衰时，内源性 BNP↑, 是左心衰的一个敏感和特异的指标。 通过扩张外周动、静脉血管， 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性， 利尿，排钠， ↓PCWP、PAP、RAP、SVR；↑CI。 替唑生坦 (Tezosentan) 内皮素受体拮抗剂（ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。 可改善心衰患者的血流动力学： ↑心脏指数，↓PCWP， 减弱血管肥厚和重构 增加肾血流等 依前列醇－Epoprostenol 静脉注射前列环素(依前列醇） 刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长→血管平滑肌松弛。 是强有力的血小板聚集抑制剂。 治疗肺动脉高压 FIRST试验：国际依前列醇随机生存试验 利尿剂抵抗原因 血管内容量不足 口服利尿剂吸收不良 肾远端小管细胞肥大 肾脏血流降低 肾小管分泌不足(肾功能不全) 利尿后钠潴留 利尿剂抵抗－治疗 连续性血液净化-CBP （continuous blood purification ） 连续性肾脏替代治疗—CRRT (continuous renal replacement therapy) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 药 物 治 疗--正性肌力药 洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 Levosimenda（左西孟旦） 左西孟旦 Levosimendan-钙离子增敏剂 作用机制： 钙离子增敏作用（为主） 磷酸二酯酶抑制作用 血管扩张作用。 起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。 能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。 药物敏感性低 低血压 氰化物中毒 0.3～5μg/kg /min 高血压危象 心原性休克合用正性肌力药 硝普钠 低血压 2μg/kg＋0.015～0.03 μg/kg /min 急性失代偿心衰 BNP 奈西力肽 持续使用 耐受 低血压 头痛 1～10mg/h AHF BP合适 硝酸异山梨酯 持续使用 耐受 低血压 头痛 20～200μg /min AHF BP合适 硝酸甘