《烟台重视外科感染病人的病因治疗》.ppt

治疗：手术 最关键 降低并发症和死亡率 SICU：血流动力学检测 清除所有坏死组织. 手术切口：深，超过坏死区域，见到新鲜组织，充分冲洗，止血，开放 手术切口反复评估和清创，基本每日一次，手术室中，直到坏死组织消失新鲜组织长出 不可逆转的坏死，坏疽或严重的毒血症时，截肢或器官切除是有可能的 合理应用抗菌药物 早期 广谱 全面覆盖 联合用药 抗菌药物的选择 G+ 球菌：青霉素# G- 厌氧菌：氨苄西林+庆大霉素 厌氧菌：克林霉素+甲硝唑 需氧菌包括假单胞菌：亚胺培南西司他丁 非假单胞菌需氧菌：氨苄西林舒巴坦 王牌治疗：万古霉素+亚胺培南西司他丁 # 克林霉素联合青霉素或其他β内酰胺可以更快速的阻止毒素产生 抗菌药物的使用 强烈推荐早期使用克林霉素治疗A型溶血性链球菌，阻止M蛋白和外毒素的产生 青霉素可以用于G+ 球菌 氨苄西林+庆大霉素可以覆盖需氧菌 克林霉素+甲硝唑用于治疗厌氧菌 微生物培养阳性给予王牌治疗：亚胺培南西司他丁单独或联合万古霉素治疗耐甲氧西林的金葡菌，同时可以覆盖厌氧菌和包括假单胞菌的需氧菌 氨苄西林舒巴坦是另外一种广谱抗生素，但不能覆盖假单胞菌 根据培养药敏结果重新调整抗生素谱 重视外科危重病人的病因治疗 腹腔感染病人 引流、清创、确定性手术 坏死性皮肤软组织感染 清创 腹腔内出血的病人 止血、填塞 血管内导管相关感染 拔除、抗菌药物 Research Institute of General Surgery Welcome to Nanjing! The other are very challenging 重视外科感染的病因治疗 复苏可以很成功，但支持是有限的 病因治疗是绝对的 腹腔感染的引流 坏死性筋膜炎的治疗 有些病因治疗不一定要外科医生完成 PAD 抗菌药物 Who Whom? 谁来确定再手术(Who)? 谁需要再次手术(Whom)? When to start and stop? 何时再手术? 何时停止? What and how? 再次手术能解决什么问题(What)？ 再手术的方式(How)? Sometime, No! and How to avoid? 有时不用手术,避免再手术 腹部外科危重病人紧急再手术 为什么外科医生不愿意手术？ 遥远的中期与永久重建 遥远的中期与永久重建 有时不需再次剖腹手术 根本不需要手术 术后早期非感染性炎性肠梗阻 代替开腹手术 经皮脓肿穿刺引流（PAD） 腹腔镜探查术 非侵入操作代替侵入操作 鼻肠管代替空肠造口管 PTCD代替胆总管切开、T管引流 脓毒症与脓毒症休克治疗指南 微创的理念:（PAD） B超、CT的出现使得PAD成为可能 适用: 单发脓肿 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株 休克复苏导致ACS及肠坏死 损伤控制性液体复苏 防止复苏过程中加重机体损害,特别是凝血机制损害 防止过分重视体液复苏 晶体液 胶体液 白蛋白 代血浆 凝血制品 合理的抗菌药物使用 清除残余感染灶：复杂性腹腔感染 防止感染扩散 为PAD创造机会 抗菌药物发挥作用的前提 经验性药物使用正确 为目标性使用做准备 各种相关体液的培养 针对培养结果调查用药 复杂性皮肤软组织感染cSSTI 需要紧张急外科处理的皮肤软组织感染 常见类型： 软组织脓肿 坏死性筋膜炎（包括Forner 坏疽） 坏死性肌炎 坏死性筋膜炎（NF） 一类威胁生命的疾病，迅速进展、大范围筋膜坏死的软组织感染 NF可能由多种多样的微生物引起 事实上，NF可能只是一种细菌感染或多种细菌感染 及早的诊断治疗非常关键 外科清创和抗生素治疗是基本的治疗措施 Introduction NF是一种潜在致命，隐袭性进展的软组织感染，进展迅速，浅筋膜的广泛坏死 最初由Joseph Jones （美国内战期间的一名军医主任）描述，他认为是一种医院坏疽。 1883年,Fournier 描述了会阴部NF Meleney报告了20例中国NF病人，病原菌为溶血性链球菌 1952年，Wilson 创造了“坏死性筋膜炎”这一概念，没有给出与疾病有关的特定病原菌 NF：皮下筋膜的感染 任何的皮被系统的损伤或血液播散均可导致NF 好发部位: 皮肤活检, 撕脱伤, 昆虫咬伤, 针刺伤 (成瘾药物), 带状疱疹, 外科切口, 皮肤脓肿, 或慢性四肢溃疡受累部位 危险因素: 糖尿病，老龄，手术，创伤， 疮痨, 免疫功能障碍易导致病人患多种微生物感染性NF 但是，接近一半链球菌性NF发生于青年和健康病人 常见致病菌 Group A beta-haemolytic streptococci（A 型溶血性链球菌） Streptococcus (not group B)（链球菌 非B型） St