《东莞09年3月6日课件》.ppt

李某，男，72岁， 2008年7月15日摔跤后，送入浙江舟山市人民医院，X光摄片确诊股骨颈骨折，家属又转送到伤骨科医院医治。在搬运中，病人发生昏迷，呼吸困难，又转回市人民医院ICU。昏迷未能确诊，经本院和杭州专家会诊，病因不明，怀疑缺氧性脑病，治疗效果不佳。 笔者会诊，根据病史和CT的表现：应确诊为脂肪栓塞综合征，经肝素抗凝、低右丹参活血化瘀、GIK及乌司他丁等治疗，逐渐好转，意识转清，转入上海长征医院手术治疗，痊愈出院。本例未用糖皮质激素。 脂肪栓塞综合征一旦诊断明确，治疗得当，救治成功率很高。笔者在近50例的救治中，仅死亡一例。 首先对骨折肢体行充分有效固定，并纠正休克，但输血、输液过程要防止肺水肿发生。除亚临床型脂栓征可用鼻导管和面罩给氧外，对爆发型和典型FES需行气管插管或切开行机械辅助呼吸，调节各种参数，加强吸氧浓度，使SaO2达95%，PaO2达80mmHg。 肾上腺皮质激素的使用能解除肺血管痉挛、抗炎和减轻肺水肿；乌司他丁抑制粒细胞弹性蛋白酶、减轻肺组织炎性浸润，对于保护肺部气体交换功能有利。通过应用大剂量白蛋白+速尿，有利于改变血液渗透压，促使肺泡与肺间质水肿液的吸收排出，对于纠正低氧血症和脑水肿减轻有裨益，有关UTI治疗FES未见报道。 （5）刺激病灶内毛细血管新生，以促进侧支循环建立。 （6）恢复缺血半暗区的细胞功能。 （7）增加吞噬细胞的吞噬能力，以清除梗死灶内坏死神经元、胶质细胞、血管内皮细胞基膜、各种纤维髓鞘，以减轻炎性反应对细胞的损害。 （8）减少或消除无氧代谢。 （9）改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷患者觉醒。 临床上值得注意的是：骨科手术后发生血压下降、呼吸困难、氧饱和度降低，常诊断为脂肪栓塞综合症。 笔者08年内发现三例急性肺梗塞而误诊为脂肪栓塞综合症，例如：李某，女，53岁，胫骨骨折，10天后行内固定术，2小时后突然发生不明原因的血压下降，升压药效果不佳，而后呼吸困难，低氧血症，心脏骤停。CPR后，血压和氧饱和度很难以维持，笔者会诊时提出：骨科手术创伤很小，但是，临床表现不是以缺氧为主，而以休克为突出表现，体检发现右侧呼吸音听不到，认为胸腔可能有大量积液，立即胸片和超声发现右侧胸腔大量积液。建议胸腔穿刺，流出大量的血性液体2000ml，而后左侧页发现有胸水，四小时内双侧胸腔引流出5000ml鲜红色液体，为肺梗后出血所致，并不是脂肪栓塞。 5.12四川汶川地震后伤员 李某 男，30岁 因双下肢受压50余小时致右下肢麻木肿胀痛伴黑便2周入长征医院.患者于 2008-05-12地震时藏入灶台下，四肢蜷曲，双膝紧贴于胸前被压50余小时后被救出，当时感右下肢肿胀疼痛，右小腿及右足麻木，不能站起 伴全身散在多处软组织损伤，送到四川省人民医院，诊断为挤压综合症，急性肾衰，上消化道出血，软组织挫伤，予血液透析每日一次。于2008-5-28日转入长征医院综合科。于2008年5月31日13时许行B超引导下右侧胸腔穿刺，抽出约650ml淡黄色清亮液体。15时起诉胸闷，心慌，心率118次/分，呼吸高达38次/分，血氧饱和度最低降至88%。2008-6-1转入长征医院急救科。 诊断意见 经呼吸机支持，白蛋白加速尿脱水治疗，迅速好转生命体征稳定。会诊讨论诊断意见‘由于地震时长期下肢受压，抢救出来后又长期卧床，抽胸水后发生首先要考虑肺动脉栓塞；也可能发生复张后肺水肿造成胸闷呼吸困难，低氧血症，同时还存在双侧胸水和肺不张，使临床表现发生突然进展甚快，而经抢救后迅速恢复正常。排除ARDS和肺部感染引起的低氧血症。 王某，女，37岁， 因肝炎后肝硬化失代偿，1995年4月在广东某院行肝移植术。肝移植术后出现髂静脉栓塞，经全院会诊，决定行尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝治疗，结果出现全身性广泛出血、各脏器损害、严重低氧血症、无尿、心衰、休克等表现。 笔者会诊，认为肝移植后因肝功能尚未恢复，不应采取低分子肝素抗凝等治疗，否则易发生药物过量出血且无理想的药物对抗。结果该病人因为出血而死亡。 突发性的心肺骤停复苏的病人（虽有深昏迷、瞳孔散大，对光反应消失，无自主呼吸，一切反射不存在等表现），仍不能轻易诊断脑死亡，以上的病例充分说明积极的救治仍有治愈的可能。笔者的体会除常规复苏治疗外，采用“三大炮”，即采用大剂量纳洛酮、大剂量乌司他丁和亚低温治疗才可取得较好效果。 病例3 跳伞坠落伤，CPR后脑死亡 辛某，男，38岁，澳籍。于2005年10月1日上午，在上海行低空跳伞，早晨试跳时，降落伞刚打开，一阵大风将降落伞的绳旋扭在一起，结果头部撞在高楼，意识丧失，坠落时背部坠落在群楼顶部。救下后急送上海某医院抢救。当时意识丧失，瞳孔散大，心肺骤停。经心脏按压，呼吸机支持，肾上腺素先后用量12mg，20分钟后心脏复跳，进重病检测中心（IC