《脊髓的血管及脊髓血管畸形》.ppt

脊髓的血管及脊髓血管畸形 浙江大学附属邵逸夫医院 神经外科 脊髓动脉供血行径 椎动脉、肋间动脉、腰动脉、甲状颈干、颈深、髂内、骶正中等 根动脉 根髓动脉 脊髓前、后动脉 沟动脉、冠动脉 颈区（C1-T2） 前根髓动脉 2支 C4-5 椎动脉 C7-T1 颈深动脉（膨大动脉） 后根髓动脉4-6对 椎动脉 颈髓侧枝循环丰富（甲状颈干、肋颈干均可与椎动脉吻合或参与供血） 胸区（T3-T7） 前根髓动脉1支- 多为第4-5肋间动脉 后根髓动脉4-9对- 肋间动脉 右下支气管动脉常与第4-5肋间动脉共干 胸腰区（T7以下） Adamkiewicz 动脉（腰膨大动脉） 左侧 70%； T9-L2 80% Adamkiewicz 副动脉 T7-8 前根髓动脉 单支45%，2支48%，3支7% 后根髓动脉4-8对 T12-L3 园锥吻合弓（在圆锥的血管畸形有特殊意义） 本组血管主要起源于肋间动脉、腰动脉以及髂动脉分支 脊髓的引流静脉 （无静脉瓣） 髓周静脉 根髓静脉 椎间静脉 椎旁静脉丛 腰静脉、奇静脉、半奇静脉 椎静脉等 脊 髓 血 管 畸 形 病理分型 （三）复合型 Cobb’s Osler-Weber Rendu 其他 （四）椎体血管瘤 （五）椎旁血管瘤 Spetzler分型（病理、生理、解剖分型） 临床表现 缺血 → 进行性（盗血、引流静脉高压淤血） 出血 → 突发性 压迫 → 反复性 增生性血管性病变 血管母细胞瘤：主要位于髓内，偶有累及神经根。病理上同小脑血管母细胞瘤类似，血供丰富。治疗上主要以手术为主，少数情况下可行术前栓塞，以减少术中出血。 海绵状血管瘤：髓内病变，常伴有静脉畸形，术中损伤该静脉可引起静脉性梗塞。治疗上主要以手术为主，血管内治疗无明显意义。 手术原则类同AVM，术中在病灶周边以锐性分离切除，若术中病灶破裂会引发较大量的出血。 动脉瘤 常伴发于AVF、AVM等高血流病变，单一发生的动脉瘤罕见。临床多表现为SAH。治疗上以手术为主，部分也可选择血管内栓塞。 手术原则：对于累及不能牺牲的重要动脉，多采用包裹。对于累及于根动脉的动脉瘤，可以考虑连同载瘤动脉一同切除，或使用血管内栓塞方法闭塞动脉瘤及载瘤动脉。 脊髓动脉动脉瘤 AVFs 硬膜外AVFs：供血动脉、瘘口及引流静脉（扩张迂曲）均位于硬膜外，临床上多由于脊髓压迫、脊髓静脉回流障碍、动脉盗血引发脊髓病变。治疗上首选血管内栓塞治疗。 手术原则：类似CCF，可选择在静脉侧闭塞瘘口。首选球囊栓塞，在球囊难以到位的情况下可选择弹簧圈。 硬膜外AVFs 硬膜外AVFs 硬膜外AVFs AVFs：硬膜下AVFs 背侧型硬膜下AVFs :最常见的脊髓血管畸形，供血动脉为背侧根动脉，瘘口位于神经根袖处的硬膜内侧，引流入髓周静脉。不同于DAVF，瘘口不位于硬膜上，而是硬膜下间隙（或蛛网膜下腔）。临床上多由于静脉高压导致脊髓变性，可在MRI T2像上看到表现为高信号脊髓变性病灶，同时也可在蛛网膜下腔看到流空的蚯蚓状的引流静脉。少见由于出血致脊髓功能障碍。血管造影表现为缓慢血流的瘘口，静脉后期可见扩张的迂曲的髓周静脉。 可以分为两型：单一供血动脉为A型；多于一条供血动脉为B型。 背侧型硬膜下AVFs 背侧型硬膜下AVFs 背侧型硬膜下AVFs AVFs：背侧型硬膜下AVFs 本病的治疗原则是尽早的消除瘘口，解除静脉高压。可以选择外科手术或血管内栓塞，不管那种治疗方法，都应达到完全的消除瘘口（供血动脉末段、瘘口及引流静脉近段）。血管内栓塞应选择液体栓塞剂（NBCA胶），应使胶渗透、闭塞瘘口及近段引流静脉，但不损伤脊髓的正常静脉引流。治疗的关键在于正确的识别瘘口的位置。患者常被误诊为腰椎间盘突出症，延误治疗。对于大部分症状出现时间尚短的病人症状可以得到缓解，对于部分延误治疗，症状出现久远的患者，在瘘口消除后原有的脊髓变性不能反转，症状可持续存在。 AVFs：硬膜下AVFs 腹侧型硬膜下AVFs :既往称作“髓周动静脉瘘”，位于椎管腹侧的蛛网膜下腔，常由ASA供血，引流入髓周静脉，为高血流的病变，常伴发动脉瘤。临床上多表现为蛛网膜下腔出血，也可由于扩张静脉压迫、静脉高压、动脉盗血引起进展性脊髓变性的相应症状。 可以分为三亚型：Ⅰ型为小瘘口，血流较缓慢；Ⅱ型、Ⅲ型瘘口和血流逐步增大，其中Ⅲ型表现为巨大瘘口和极度扩张的静脉网。 腹侧型硬膜下AVFs AVFs：腹侧型硬膜下AVFs 本病的治疗原则：消除瘘口（供血动脉末段、瘘口及引流静脉近段）。可选用手术或血管内