《研究生消化急症讲座》.ppt

消化系急症的临床鉴别与综合处理 广州中医药大学一附院急诊科 左俊岭 鱼刺 食道V曲张破裂 急性胃粘膜病变 消化性溃疡 胆石症及胆道感染 暴发性肝炎 肝性脑病 急性胰腺炎 上腹痛鉴别程序 腹水及合并感染 急腹症 阑尾炎鉴别与处理 泌尿及妇科病排除 上消化道出血—临诊思维途径 病人有失血性休克吗？ 是否上消化道的出血？ 是否大出血有致命危险呢？ 部位在哪里？ 是否要马上手术处理？ 针对性方案是什么？ 预后如何？ 上消化道出血病因的统计 溃疡病--胃+十二指肠 48.7% 食管静脉曲张破裂 25.4% 胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5% 胃肿瘤 3.1% 临 床 表 现 常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热 *常见体征 *实验室及其它检查 出血是否停止的判定 下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠 反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进， ！出血未止 Hb、RBC压积持续↓ ！出血未止 大出血2~3天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外， 可能！出血未止 治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复 出血已止 上消化道出血的治疗原则 补充血容量 止血 病因治疗 补充血容量 输液：晶体与胶体液 输血指征： HGB8g/dl，收缩压12kPa HR120次/min ——将红细胞压积提高到40% 止 血 措 施 内镜下止血：喷药、高频电凝、微波凝 固、激光 三腔二囊管压迫止血： 药物止血： 药 物止 血 措 施 常用止血药物 H2受体拮抗剂 胃质子泵阻滞剂 常用止血药物 收缩血管：去甲肾上腺素、安络血 加速凝固：凝血酶 促进凝血酶产生：立止血 抗纤维蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸 增强血小板生成及功能：止血敏 溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗 H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑 插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内 食管胃底V破裂出血的治疗 三腔二囊管压迫止血 应用垂体后叶素 应用生长抑素—施他宁 镜下套扎治疗 镜下硬化治疗 手术治疗—断流术+分流术 外科手术适应症 反复多次出血，经内科积极处理后难以控制 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者 胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术 上消化道出血的中医治疗 胃热壅盛 肝火犯胃 脾失统摄 上消出血--胃热壅盛型 主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数 治法：清胃泻火，化瘀止血 例方：泻心汤+十灰散 常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英 上消化道出血—肝火犯胃型 主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数 治法：泻肝清胃，凉血止血 例方：龙胆泻肝汤 常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根 上消出血--脾失统摄型 主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱 治法：健脾益气，温中止血 例方：归脾汤或独参汤 常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。 上消化道出血—临诊思维途径 病人有失血性休克吗？ 是否上消化道的出血？ 是否大出血有致命危险呢？ 部位在哪里？ 是否要马上手术处理？ 针对性方案是什么？ 预后如何？ 下消化道出血 典型表现——便血（鲜红色---柏油样便） 体征：贫血、休克、腹块、压痛 肛门指诊：痔疮、肛瘘、息肉、癌肿 检查： 内镜，X线钡剂造影 选择性动脉造影 放射性核素扫描 下消化道出血——小肠镜 推进式小肠镜——从口插入 通过屈氏韧带——进入空肠约50cm 应用推进式和探条式小肠镜—查全空回肠 缺点：操作复杂、费时费力、难以耐受 下消化道出血——胶囊内镜 胶囊内含:照明系统、摄像机、电波发射器 吞入后,胶囊从食道向胃、小肠、大肠移动 医生在接收荧屏上观察全胃肠 可诊断——胃肠镜难达到的小肠出血病变 缺点：价格昂贵 下消化道出血—