《省学会病例讨论》.ppt

病例讨论 广州医学院第二附属医院血液科 病例摘要 患者，女，28岁。因“头痛、发热1周，意识障碍3天”于2007年5月8日就诊。 2年前曾发现双下肢紫癜，PLT 60×109/L，骨髓象示“巨核细胞成熟障碍”，予“血康”口服一周后血小板升至200×109/L，后多次复查血小板均正常。 2006年12月怀孕，2月后出现多处皮肤淤斑，检查PLT 20×109/L，诊断为“ITP”。给予大剂量丙球（20.0g/d×3d），后加用“甲强龙36mg/d”口服，输血小板2U，血小板计数维持在60～70×109/L。 病例摘要 妊娠第3个月因头晕、头痛、恶心、双上肢交替麻木感再度入院。查PLT 31×109/L，Hb92g/L，再予“丙球、甲强龙”治疗，效欠佳，甲强龙降至80mg/d则血小板数为20×109/L。 出院后继续用皮质激素治疗及服中药，血小板计数维持在25～50×109/L。 病例摘要 2007年5月3日出现发热、头痛、眼黄、腹泻及少尿，曾自服“感冒药”，具体不详，无好转。 5月7日晚出现神志异常、谵妄、左侧肢体无力，呕吐胃内容物2次，无血性，非喷射样，伴排酱油样尿及肉眼血尿，无黑便。即呼车送入本院急诊科留观。 自幼无出血病史，平素月经正常。无特殊用药史。无特殊家族遗传病史。父母非近亲婚配。孕17周。 急诊入观体格检查 T37.3℃,P100次/分,R20次/分,BP98/53mmHg, 谵妄,面色苍白,皮肤巩膜轻度黄染,唇轻度发绀,眼睑无浮肿,全身多部位皮肤见皮下出血点及紫癜,未触及浅表淋巴结肿大;双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm,对光反射存在；颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，无罗音；心脏不大，心率100次/分，律齐；腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性; 肌力检查不合作,未引出病理征。 入观诊断 1.神志异常查因： 脑炎？ 急性脑血管意外? 电解质紊乱？ 2.特发性血小板减少性紫癜 3.中期妊娠 急诊检查和处理 血常规：当天, WBC 15.0×109/L,分类：分叶核0.41，淋巴0.5，RBC 1.57×1012/L, Hb 57g/L, PLT 42×109/L。2天后, WBC 18.3×109/L,RBC 1.73×1012/L, Hb 57g/L, PLT 33×109/L。 大便OB（－）。 尿常规：5月9日尿蛋白5g/L，尿胆原（－），尿胆红素17 umol/L，RBC 185.7个/ul，WBC 28.5个/ul，管型（－）。5月10日尿蛋白0.75g/L,尿胆原（－），尿胆红素（－），RBC 12个/ul，WBC 6个/ul。 急诊检查和处理 凝血功能检查 5月9日 APTT 41.2s，PT 14.0S，FIB 3.21 g/L，AT－Ⅲ 154.6％，D-Dimer 阳性。 5月10日APTT 37S，PT 17.1S，FIB 2.2g/L，AT－Ⅲ 80％，D-Dimer 115 ng/ml。 急诊检查和处理 血生化： 5月9日谷草转氨酶 124U／L，谷丙转氨酶 22U／L，总蛋白65.87g/L，白蛋白35.32 g/L，球蛋白27.6 g/L，总胆红素 93.9umol/L，直接胆红素14.5 umol/L，间接胆红素 79.4 umol/L，CK 83 U/L，CK-MB 36U/L，乳酸脱氢酶 3844 U／L，α羟丁酸脱氢酶3168 U／L。 5月10日谷草转氨酶 126U／L，总胆红素 108.4umol/L，直接胆红素15.6 umol/L，间接胆红素 92.8 umol/L，其余肾功能、电解质、尿素、血糖等多次检查均正常。 9/5 头颅CT：颅内未见明显异常。 11/5 头颅MR：双侧顶叶脑灰质交界区小点样灶――腔隙性脑梗塞。 产科B超：宫内妊娠，单活胎，胎儿发育相当孕18周 急诊检查和处理 腹部B超无异常。 予丙球15 g/d、甲强龙500mg/ d静滴3天，输同型洗涤红细胞、机采血小板及对症处理。但神志、出血情况无改善，于5月11日转入中心ICU。 入院诊断： 1. Evans综合征？ 2. 意识障碍查因：病毒性脑炎？ 3. 中期妊娠 入院体查 T38.4℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 129/86mmHg。 神志模糊，贫血貌，皮肤巩膜中度黄染，全身皮肤散在出血点，颈抵抗（不合作），心肺无异常，腹平软，肝脾未及，子宫底于脐下2横指，双下肢无浮肿，肌张力稍减低，左侧上下肢肌力Ⅳ－Ⅴ级，右侧上下肢肌力Ⅱ－Ⅲ级。巴氏征（±）。 实验室检查 11/5 腰穿：测压力20cm/H2O 脑脊液：无色清晰透明，无凝块，潘氏阴性，RBC 7×106/L ，WBC 3×106/L ，GLU 4.10 mmol/L，CL 125.0