《急性冠脉综合症的诊治进展-chaoyang》.ppt

急性冠脉综合征的诊治进展 　中日友好医院　　急诊　　　　　　 　 　　　　顾承东 要点 1.ACS的定义和病理学基础 2. ACS的分型及病理学意义 3. ACS的诊断 4. ACS的相关辅助检查 5. ACS的鉴别诊断 6. ACS的治疗 　　再灌注治疗 　　其他药物治疗：三抗治疗 急性冠状动脉综合征（ ACS ，Acute Coronary Syndrome）定义 急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA），急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死。 ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。 CAD发生机制 ? 内皮功能障碍 ? 粥样斑块形成 ? 斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、破裂) ? 血栓形成 ? 冠脉痉挛 不稳定斑块：(易损斑块) 特点： (1) 脂质含量多(占斑块40%↑) (2) 纤维帽薄 (3) 胶质与血管平滑肌少 (4) 炎症细胞多，易于破裂 急性冠状动脉综合征 的分型 急性冠状动脉综合征的诊断 AMI WHO标准： AMI诊断至少要满足下列标准中的两条： （1）缺血性胸痛的临床病史。 （2）心电图有系列变化。 （3）血清心肌标记物的升高并有系列变化。 STE-ACS(STEMI)的诊断 缺血性胸痛≥30分钟，服硝酸甘油不缓解 心电图至少2个肢体导联ST段抬高≥0.1mV ，或相邻2个以上的胸前导联ST段抬高≥0.2mV 。 　 缺血性胸痛 －突然出现剧烈、持续时间较长（＞20’）、向左肩、背、臂放射的胸骨后闷痛，可呈压榨性，有濒死感。休息或含硝酸甘油不能缓解。 －伴随症状： 常伴有冷汗淋沥、面色灰白、口唇发绀 －先兆症状：主要表现为突然发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛。 警惕不典型胸痛 上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常伴有恶心和（或）呕吐 颌、颈、耳、臂等处疼痛或不适 无痛性AMI 15％～20％ 老年多见 突然出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失 仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏 NSTE-ACS的诊断 不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：①胸痛伴ST段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或者TnI增高。 ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。 不稳定型心绞痛分型： （一）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。 （二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， CCSC分级加重1级以上并至少达到Ⅲ级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月内。 （三）静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 （四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞痛。自发性发作，多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈，对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起。 （ 五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24小时后至一个月内发生的心绞痛。 ACS的相关辅助检查 心电图（ECG）检查－早期诊断的关键 应在接诊10分内完成一张12-18导联心电图。 45岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患者都应做心电图。 典型症状而12导联心电图正常者，应加做18导联心电图，并于0.5-1小时复查，注意标记胸前导联电极的位置 急性心肌梗死典型的心电图改变 (1)缺血性T波改变：超急性期高尖T波或原倒置的T波突然变直立。 (2)损伤型ST段移位：透壁性急性心肌梗死ST段明显抬高与直立T波形成单向曲线，同时伴有对应导联ST段下降。非透壁性急性心肌梗死ST段水平或下斜型压低超过0.2mV，T波倒置，持续24h至数日。 (3)坏死型Q波：一般0.04s，深于1/4R波，或为QS波。 两个相邻导联ST段抬高1～2mm或出现新的Q波则高度提示AMI的可能。ST段压低、T波倒置或Q波则中度提示AMI的可能，正常或非特异性的心电图不能除外AMI的可能 梗死部位和梗死相关冠脉 警惕不典型心电图 伪正常化和心梗超急期 NSTE ACS：仅有ST压低和T波改变? 胸前导联R波