《结节病研究进展》.ppt

结节病研究进展 解放军总医院呼吸科 崔俊昌 临床病例1 1.1 患者，24 岁，农民。因左侧颈部皮下可触多个类圆形花生米大小的肿物，可移动、压痛、无红肿时感胸痛、胸闷、活动后加重，伴发烧、盗汗、咳嗽、咳痰，偶有咳血、体重减轻而来我院诊治。查体：体温36.2℃，脉博80 次/分，血压120/80 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，神经系统正常，四肢活动正常。 1.2 DR 示：双肺门及纵膈可见致密影，边缘光滑，呈对称性，双肺纹理增强，呈网状，右侧胸腔少量积液。 CT 示：双肺门淋巴结增大，右侧胸腔少量积液，考虑：结节病可能性大。 1.3 取颈部肿物活检示：结节性非干酪性坏死性淋巴结炎及淋巴结非酪坏死肉芽肿。 临床病例1 初诊为结节病，给予泼尼松40 mg 口服治疗无效，病灶无吸收。拍片复查，病灶增多 为进一步诊治化验血常规：白细胞7.1×109/L，血红蛋白118g/L，血小板133×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞0.38，单核细胞0.02，血沉8 mm/h，反应蛋白3.5 mg/L；PPD试验(+++)；胸片示：双肺门及纵膈淋巴结增大，肺纹理增强，并见粟粒样结节影，右侧胸腔积液；CT：双肺门纵膈淋巴结增大，右侧胸腔少量积液 颈部淋巴结再次活检：淋巴结肉芽肿性炎，未见干酪样坏死。 临床病例2 男, 43 岁。96 年6 月发现右颈部包块, 无任何自觉症状。97 年9 入院。 入院后辅助检查: 血白细胞4.5×109/L , 中性粒细胞0.65, 淋巴细胞0.27, 红细胞沉降率80 mm/h ; 结核菌素试验(PPD ) 1∶2 000 (- ) , 痰结核杆菌阴性; 可提取的核抗原(ENA ) 七项正常, 免疫八项中IgM 3172 g/L ; 血管紧张素转位酶(ACE) 532 nmol/L , 24 小时尿钙高于正常。 胸部CT 示右上纵隔淋巴结肿大 B 超示右颈部包块及多个淋巴结肿大。 右颈部淋巴结两次穿刺活检, 分别示淋巴组织增生和增生性淋巴结炎。 纤维支气管镜(纤支镜) 肺活检结果为轻度肺间质纤维化。 给予泼尼松治疗。开始剂量30m以后逐渐减量至20mg , 右颈部包块及纵隔淋巴结有所缩小 临床病例2 但治疗15 个月后, 患者开始出现不规则发热, 体温38 ℃～ 39℃左右, 于99 年3 月再次入院。体温38℃～ 40℃之间, 给予糖皮质激素及多种抗生素治疗无效 颈、胸部CT 示: 右颈部、右锁骨上窝及气管右旁、右侧肺门、主肺动脉窗、隆突下间隙见多个淋巴结肿大, 部分融合成团块状, 压迫气管向左移位, 并伴有左侧少量胸腔积液。 骨髓穿刺及骨髓活检均无阳性发现 5 月19日又行右颈部淋巴结活检, 结果为恶性淋巴瘤。 流行病学 世界性分布，各种族。 男女比例大致相同，女略多于男。 多在50岁以下，发病高峰：20-40岁。 20-40岁占55.4%，19岁以下占12.9%， 60岁以上占8.3%。 寒冷地区和国家发病率高。 与社会经济状况无关。 病 因 环境因素：烟雾、花粉、无机颗粒、杀虫剂等。 感染因素（细菌、病毒、支原体、真菌类、螺旋体等），未获确切结论。 遗传因素：HLA等。 结核感染：近年有作者以PCR技术在结节病患者中发现结核杆菌DNA阳性率达50％，因此提出结节病是分支杆菌侵入组织的结果，但许多实验未证实此论点 。 血清中发现结核分枝杆菌抗原的抗体。 发病机制 病 理 典型病变为非干酪性肉芽肿。 肉芽肿由紧密聚集在一起的巨噬细胞和上皮样细胞组成，周围为淋巴细胞。 肺结节病的初发病变有较广泛的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间质。肺泡炎和肉芽肿都可能自行消散。 但在慢性阶段，肉芽肿周围的纤维母细胞胶原化和玻璃样,成为非特异性的纤维化。 临床表现 全身症状：发热，乏力、 食欲减退、体重减轻、盗汗等 胸内结节病：90%的结节病可累及肺。早期常无明显症状和体征。有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血。 病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。 可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。 胸内结节病分期 肺功能检查 About 65% of patients have airflow limitation at presentation, and spirometry usually indicates restrictive ventilatory dysfunction, with reduced forced vital capacity (FVC) and reduced forced expiratory volume in 1 second (FEV1). At least 50% of patients al