《巨R波形ST段抬高的特性及其临床意义》.ppt

“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义 浙江大学医学院附属二院心内科 吴 祥 蔡思宇 以往根据心电图出现病理性Q波、ST段移位及T波改变，将急心肌梗死分为急性、亚急性和陈旧性3个时期。近年来发现 ，在本病早期心电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有ST-T改变。本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的“巨R波形” ST段抬高的特性及其临床意义。 急性心肌梗死时，在心电图上出现的ST段抬高可呈不同异常（图1），如新月形（scoope appearance)、弓背形（dome shaped）、平顶形（plateau shaped）、斜直形（oblique straightening）、墓碑形（tombstoning）及罕见的“巨R波形”（giant R wave）。 图1 急性心肌梗死ST段抬高类型 A：凹面向上形 B：弓背形 C：平顶形 D：斜上形 E：墓碑形 F：巨R波形 急性心肌梗死时，在梗死性Q波出现以前的阶段，称为超急性损伤期（hyperacute injury phase）,此期一般只持续数小时，常于当日或次日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典型心电图表现为T波高耸（图2）、ST段斜直形抬高（图3）和急性损伤性阻滞（图4）。 图2 急性心肌梗死超急性期T波形态 A：T波振幅增大、不对称，伴ST段抬高 B：T波高耸、不对称，ST段等电位线 C：T波高耸而对称呈圆柱状，ST段等电位线 D：T波高耸而对称呈圆柱状，ST段轻微压低 E：T波正常或圆钝，振幅轻度增高 图3 急性心肌梗死超急性期ST段呈斜直形 A、B：ST段斜上、烫平、变直，但不抬高 C：ST段斜直抬高 A：严重胸痛20分描记，T波高耸对称 B：胸痛3小时后死亡，ST段斜直形 (1) 损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血区导联的R波较为缓慢，引起类本位曲折时间延长，即室壁激动时间延长达0.045s或以上； (2) QRS波群时限增宽，可延长至0.12s ; (3) R波振幅增高，甚至出现巨R波形。 急性损伤性阻滞 一、“巨R波形”ST段抬高的特性 “巨R波形”ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形，峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”，称之巨R波形ST段抬高，Madias称之为“巨R波形心电图综合征”（GRWS ECG syndrome） 图4 自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死 A：心绞痛发作后出现弥漫性轻度ST-T改变 B：心绞痛发作时，V1-V3导联ST段抬高，T波高耸，II、III、aVF导联呈对应改变 C：距B15min后记录，I、II、aVF、V4-V6导联ST压低 D：反复心绞痛发作，V1-V2导联呈QS形 E：自发性心绞痛再次发作，V3-V5导联形成巨R波形ST段抬高 F：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死 图A：缺血周围阻滞 图B：缺血缓解（心前导联复极异常） FIGURE 3. Sequential electrocardiographic changes during episode (second) of pain in chest TOP panel, Tracings taken at time when monitoring lead showed minimal ST-segment elevation, Note striking ST-segment elevation in inferior leads (2,3 and aVF) and anterior leads(V2 to V6),with ST-segment depression in lead aVL. Middle panel, Three minutes later(Pain persisting),ST-segment elevation in leads 2,3 and aVL is replaced by ST-segment elevation, with primordial changes remaining unaltered. Bottom panel ,Twenty minutes after episode, ST-segment deviations return to normal in all leads. “巨R波形”常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向导联ST段抬得最高，最易出现“