人身损害医疗费的审核与评定准则2013修改稿.doc

附件三人身损害医疗费的审核与评定准则（2013） 1 总则 本准则规定了法医临床学人身损害医疗费审核与评定的范围、标准及方法。本准则适用于广东省司法鉴定机构对前期医疗费的审核与后期医疗费的评定。 2 目的 本准则的制定为前期医疗费合理性评定和后期医疗费评定提供统一的技术规范与评定依据。 3 定义 3.1 人身损害包括故意伤害、交通事故、工伤事故、职业疾病、医疗事故、灾害事故、意外事故及其它意外损害。 3.2 人身损害医疗费是指自然人身体受到伤害后，对伤害后果进行医学诊疗及功能恢复所需的费用。 3.3 人身损害后果包括伤害所致的原发损伤、并发症、后遗症、伤害所诱发或加重的自身疾病。 3.4 医学诊疗及功能恢复所需的费用包括挂号费、急救费、检查费、诊疗费、医药费、住院费、后续治疗费、整容费、康复费、残疾辅助器具费及其它相关诊疗费用等。 3.5 挂号费包括急诊挂号费、门诊挂号费、专家挂号费等。 3.6 急救费包括伤情危急、急需救治的现场救护人工和物品费、药品费、救 护车费、出诊急救费等。 3.7 检查费包括为确定伤情及治疗所需的各种医学辅助检查和化验等费用，如X线、CT、MR、B超等影像学检查，血、尿、便化验，病理学检验等费用。 3.8 诊疗费包括诊断、会诊、注射、输液、换药、手术、麻醉、输血、输氧、理疗、镶牙等费用及相关医疗用品、耗材、药物等费用。 3.9 医药费包括西药、中药、中成药、中草药等费用。 3.10 住院费包括床位费、医疗护理费、病房温度调节费、气垫床位辅助费等。 3.11 后续治疗费包括治疗终结后门诊定期复查和医疗处置费用、二次住院复查和手术费用等，如对前期治疗辅助措施的观察和撤除，择期组织器官维护、修补或置换，医疗依赖者病因治疗、支持对症处理及并发症防治等费用。 3.12 整容费包括因容貌毁损需要矫正、祛疤及其它修复容貌的费用。 3.13 康复费是指治疗终结后存在残疾或功能障碍者，采用医疗康复措施提高受损器官功能以适应环境所需的费用。医疗康复措施包括药物疗法、物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理辅导、传统康复疗法等各种康复治疗。 3.14 残疾辅助器具费是指治疗终结后存在残缺者，采用安装和配置假肢、矫形器、残疾辅助用具等功能补偿措施，以帮助和改善日常生活所需的费用。 3.15 其它相关诊疗费用包括以上范围之外的、与人身损害医学诊疗及功能恢复有关的费用。 3.16 人身损害医疗费分为前期医疗费和后期医疗费。前期医疗费指治疗终结前已经发生的治疗费。后期医疗费指治疗未终结将继续发生的治疗费、治疗终结后必然发生的治疗费。必然发生的治疗费包括后续治疗费、整容费、康复费、残疾辅助器具费。 4 审核与评定 4.1 医疗费合理性评定是对前期医疗费的必要性和合理性及费用凭证的合格性予以评审核定。合理性审核内容包括就诊医院、诊疗措施和疗程。合格性审核内容包括诊断证明、病历记载、收费凭证。 4.1.1 就诊医院按损伤地或伤员常住地就近诊疗为原则。因伤情需要，经就诊医院同意，可转院治疗，转治医院也按就近原则。抢救和应急医疗处理不受以上原则限制。 4.1.2 诊疗措施要符合对症、适时、必要的原则。即诊疗目的针对原发性损伤及其并发症、后遗症和损伤所诱发或加重的自身疾病，诊疗项目依照损伤临床各阶段需要，诊疗原则、方法和内容符合中国医师协会、中国保险行业协会、中华医学会组织制定的《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》有关规定，诊疗各项检查、用药、病房和病床等标准符合当地基本医疗保险诊疗项目和用药范围有关规定。对非伤者原因发生的过度检查、大处方等诊疗费用，可给予说明，原则上不予否定。 4.1.3 治疗伤害诱发或加重的自身疾病，按照控制、减轻原疾病症状为原则，并按照伤害本身在诱发或加重自身疾病中的权重比例折算这部分的医疗费。 4.1.4 损伤疗程按原发损伤及并发症临床治愈（即临床症状和体征消失）或体征固定、诱发或加重的自身疾病临床稳定为原则。具体时限原则上不超过GA/T 521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》规定的上限。 4.1.5 费用凭证合格依据，按照就诊医院诊断证明、病历记载、收费凭证（收费清单及发票）三者客观有效、互为关联为原则。 4.2 后期医疗费评定是对治疗未终结将继续发生的治疗费、治疗终结后必然发生的治疗费所需数额的评估认定。 4.2.1 治疗终结前已经发生的治疗费和治疗未终结将继续发生的治疗费评定，按照最高人民法院规定的“差额化”赔偿原则，即只要合理和合格的医疗费，需要多少评定多少。治疗终结后必然发生的治疗费评定，按照最高人民法院规定的“定型化”赔偿原则，即按损害后果和类别所确定的固定标准评定。 4.2.2 治疗未终结将继续发生的治疗费评定方法，可根据GA/T 5