住院病人口服给药.ppt

Page ? * Page ? * 温州市第七人民医院心身科 汇报者： 周颖颖 护理持续质量改进项目汇报 项目：降低住院病人口服给药错误风险 科室：心身科 时间：2013.01-2013.06 成员：全体护士、药房人员、患者及家属 初查：给药错误率为3.2% 预期目标：给药错误率≤1% 主题选定 共识标准法 评价项目 问题 重要性 迫切性 圈能力 上级政策 得分 选定 体温单绘制 4.3 4.3 4.5 4.5 17.6 护理记录书写 4.0 4.7 4.3 4.2 17.2 提高输液巡视率 4.3 3.5 3.8 3.8 15.4 健康宣教 4.2 4.2 4.0 4.0 16.4 各类记录单签字 4.2 4.0 4.2 3.5 15.9 住院病人口服给药 5.0 5.0 4.0 4.3 18.8 ★ 提高快速手消液的使用率和有效性 4.6 4.0 4.5 4.5 17.6 评价说明 分数 重要性 迫切性 圈能力 上级政策 1 次重要 次迫切 0-50% 次相关 3 重要 迫切 51-75% 相关 5 极重要 极迫切 76-100% 极相关 注：共10人参与选题，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，排行第一为本次活动的主题. 主题选定 主题选定 降低住院病人口服给药错误风险 激烈的讨论 选题理由 对患者 及家属 对护理 人员 对科室 对医院 确保口服给药正确，有效吞服，促进病人康复 确保护理 人员日常 工作的稳 定性，提 高工作效 率 避免护患纠纷，提 升科室整 体形象 积极响应 优质护理 活动，创 医院服务 品牌 拟定计划表 护士长 全体护士 护士长 周颖颖 谢如意 王克慧 王克慧 周颖颖 讨论整改组 数据分析组 数据统计组 资料收集组 项目寻找组 1~3 4~5 6~10 ﹥10 . 报告书写组 年 资 收集资料 进行分类统计 收集资料 2013年1-3月住院患者口服给药错误例数及比例 现况值=发生例数÷住院病人数×100% 现况值=（129 ÷ 4091）×100%=3.2% 原 因 漏服 延服 错过嘱托 给药错误总列数 口服药错误数 49 70 10 129 百分比 （%） 1.20 1.71 0.24 3.2 目标设定 解析 鱼骨图 设施 病人因素 住院病人给药错误的原因分析 私自离开病房， 错过发药嘱托 未受教育 没有陪护 电脑口服药单设计部合理 健忘 私自减药或藏药 打印机字迹模糊 批量打印卡纸、中断 流程不合理 餐前餐后药品混杂摆放 摆药或发药单人核对 工作流程 不良工 作习惯 护士因素 低年资护士 口服药品种多，服药时间差异 专科口服药知识不足 查对人员不足 工作强度大 医嘱量大、密集 麻痹大意 法律法规意识淡薄 责任心不足 自身因素 情绪不佳 带病工作 失眠 工作时间超长 工作分心 环境因素 电话中断发药 与其他工作人员交谈中断发药 与病人交谈中断发药 对策实施1 对策 对策名称 提高护士安全意识 主要原因 护士安全意识淡薄 ◎改善前：给药安全氛围不浓，安全意识淡薄 ※对策内容： 1.组织学习用药安全管理知识。 2.强化核对意识，注重医嘱处理-核对药物-分发药物环节的质控。 3.建立给药差错登记本，质控小组每月统计，及时对存在的问题进行调整和纠正。 ◎对策实施： 实施人员：全体工作人员 负责人：方春霞 实施日期： 2013.04.03 ◎对策处置： 1.定期组织培训，尤其轮转护士及新入科护 士培训应该及时。 2.质控小组每周检查，不断督促护士加强安 全意识。 ◎效果确认： 1.抽查8位护士用药安全管理知识 均能明确说出。 2.抽查13位护士各环节处理过程基 本达标。 P D A C 对策实施2 对策 对策名称 优化给药流程 主要原因 给药流程执行不力 ◎改善前： 工作人员缺乏，业务繁忙，简化核对程序，给药流程流于形式 ※对策内容： 1.根据科室特点重新修订给药流程。 2.合理排班，修订各班职责，确保双人核对 3.规范整理分药车的药品摆放，自制床位牌黏贴在药盘上，确保分药流程的顺畅。 4.制作温馨提示卡，提供优质服务的同时也借助患者来督促护士的给药工作。 ◎对策实施： 实施人员：全体护士、患者 负责人：周颖颖 实施