(定稿)第四章 重症监护(ICU)方法技巧.ppt

袁荣华 ICU护士素质标准（1） ICU护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。 专业证书 在欧美护士毕业后 还需进行6-12个月 的专业培训 ICU护士素质标准（2） ICU护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献身精神和开拓精神。 要有多专科的医疗护理和急救基础知识； 掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像分析及其临床意义； 相对专业化、固定化（必须重视ICU护士的流动及反复的强化训练）。 实际工作和接受新事物的能力要强。 ICU护士素质标准（3） 有效获取知识的能力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 敏锐精细的观察力 非语言交流能力 扎实的操作动手能力 第二节 监测技术 心率(heart rate,HR) 正常值60-100次/分 心率监测临床意义 判断心输出量(CO) CO＝每搏输出量(SV)×HR(50＜HR＜160) 求算休克指数＝HR/SBp 正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50% 估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加 血流动力学监测 动脉压(arterial blood presssure,Bp) 影响血压的因素: 心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹性、血液粘滞度。 测量方法 无创性血压监测:袖带测压、自动无创测压(NIBP) 无创伤可重复；操作简便容易掌握；适应症广；自动化监测；袖带测平均动脉压较准确。但不能连续。 动脉穿刺插管直接测压 平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值8~13.3kPa 。 MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)＝CO×SVR。 血流动力学监测 血压监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压 舒张压：维持冠脉动脉灌注压 平均动脉压：反映脏器灌注良好的标志 血流动力学监测 中心静脉压(central venous pressure,CVP) CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。 是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。 正常值为5~12cmH2O 。 CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高为输入液体过多或心功能不全。 适应症: 各类大中手术，尤心胸颅脑手术； 各种休克； 脱水、失血和血容量不足； 心力衰竭； 大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。 血流动力学监测 血动力学监测 中心静脉压(CVP,正常值50~100Pa(5~10cmH2O) CVP 血压 原因 处理原则 低 低(脉压小) 血容量严重不足 加快输液 低 低(脉压大) 周围血管扩张 加快输液、血管收缩 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心、纠酸、舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验※ ※补液试验：于5~10分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高29~49Pa，则提示心功不全。 CVP注意事项 注意事项: 判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。 玻璃管零点对第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素: 病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。 并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。 血流动力学监测 漂浮导管应用 1970年发明Swan-Ganz多腔(2-5)肺动脉导管。 Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。成人有5F、6F、7F、7.5F，全长110cm，每10cm有黑色环形标记。儿童有4F和5F，全长60cm。 四腔Swan-Ganz导管:端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔, 用于监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体(1.25-1.5ml)。 血流动力学监测 Swan-Ganz原理 心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。 心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP) 。 临床意义 估价左右心室功能 区别心源性和非心源性肺水肿 指导治疗 选择最佳PEEP 确定漂浮导管位置 血流动力学监测 Swan Ganz cath