中管局中医药标准化项目—糖尿病足.docVIP

糖尿病中医防治指南-10糖尿病足 概述 糖尿病足(DF)是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和(或)有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽。由于此病变多发于四肢末端，因此又称为“肢端坏疽”。现代医学认为DF的发病与糖尿病并发血管病变、神经病变、肌腱病变、感染及多种诱因有关。其病理基础是动脉粥样硬化、毛细血管基膜增厚、内皮细胞增生、红细胞变形能力下降、血小板聚积黏附力增强、血液黏稠度增加、中小动脉管腔狭窄或阻塞、微循环发生障碍，致使组织器官缺血、缺氧及同时并发神经病变等造成坏疽。DF溃疡使患者生活质量严重下降，且治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高。西方国家中，约有15％的糖尿病患者在一生中会发生足溃疡，美国每年有6．5％的DF病患者需要截肢，为非糖尿病患者的10倍以上。国内1992年回顾性调查显示DF患者占住院糖尿病患者的12．4％，截肢率为7．3％，近年来有增加趋势。 本病属中医“筋疽”、“脱疽”等范畴。 2 病因病机 2．1 发病因素 糖尿病日久，耗伤气阴，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，灼伤肌肤和(或)感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚，以致肉腐骨枯所致。若过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，致湿浊内生，湿热互结，气血运行不畅，络脉瘀阻，四肢失养；或脾运失常，痰湿内停，阻遏气机，气滞血瘀，久而化热，热盛肉腐；或肝阴亏虚，疏泄失职，气血瘀滞，郁久化热，热瘀相合，筋烂肉腐；或年高脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血；复因感受外邪及外伤等诱因，致皮肤经脉受损，局部瘀血阻滞，瘀久化火，蕴热湿毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。 2．2 病机及演变规律 DF病程较长，病机复杂，根据其病机演变和症状特征分为三个阶段。 2．2．1 早期 气阴两虚，脉络闭阻。本病因糖尿病日久，耗气伤阴，气虚则血行无力，阴虚则热灼津血，血行涩滞，均可酿成血瘀，瘀阻脉络，气血不通，阳气不达，肢端局部失养而表现为肢冷、麻木、疼痛。 2．2．2 中期 湿热瘀毒，化腐成疽。若燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结；或肝经湿热内蕴，湿热下注，阻滞脉络；或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，则为肢端坏疽，而致肉腐、筋烂、骨脱。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶。 2．2．3 晚期 若迁延日久，气血耗伤，正虚邪恋，伤口迁延难愈。表现为虚实夹杂，以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀湿阻为主。病情发展至后期则阴损及阳，阴阳两虚，阳气不能敷布温煦，致肢端阴寒凝滞，血脉瘀阻而成。若治疗得当，正气复，气血旺，毒邪去，则可愈合。 2：3 病位、病性 DF为本虚标实之证，以气血阴阳亏虚为本，以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标，病位在血、脉、筋。 3 诊断 3．1 临床表现 3．1．1 症状特点 3．1．1．1 缺血 早期皮肤瘙痒，干燥，蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低；皮色苍白或紫红或色素沉着；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩，肌张力差等；患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉可触及或明显减弱或不可触及，肢体抬高试验为阳性。可首先出现间歇性跛行，缺血加重出现静息痛，严重者出现干性坏疽，归属于脱疽的范畴。 3．1．1．2 感染 足部或肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为水疱或浅溃疡，继之溃烂深入肌腱和肌层，破坏骨质，组织坏死腐烂，形成脓腔和窦道，排出秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，以湿性坏疽为主，归属于筋疽的范畴。 3．1．1．3 周围神经病变 主要包括运动障碍足、无痛足和灼热足综合征。运动障碍足主要由于营养某一神经根或神经干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。无痛足是指袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密触觉减弱，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。灼热足综合征典型症状是痛觉敏感，患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。 3．1．1．4 骨损 主要为夏科关节和骨质疏松。夏科关节是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、关节半脱位畸形，形成弓形足、捶状趾、鸡爪趾、夏科管杂音，深浅反射迟钝或消失。 3．1．2 坏疽的局部表现及分型 按照临床表现可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合坏疽。 3．1．2．1 干性坏疽 足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干。此型占DF5．9％～