中医医院管理评价标准规范.doc

安徽省中医医院管理评价细则 （试行） 安徽省中医药管理局 二0一0年四月 目 录 项 目 分 值 一、医院管理（200分） 依法执业 15分 组织机构和管理 30分 人力资源管理 15分 应急管理及公益性活动 10分 信息系统管理 15分 财务与价格管理 25分 后勤保障管理 30分 医疗仪器设备管理 15分 中医药文化建设 15分 院务公开 10分 教育科研管理 20分 二、医疗质量管理与持续改进（550分） 二、医疗质量管理与持续改进（550分） （续） 医疗质量管理 15分 全程医疗质量管理与持续改进 医疗技术管理 0分 重点专科质量管理与持续改进 门诊质量管理 30分 急诊质量管理与持续改进 重症监护质量管理 15分 非手术科室质量管理 50分 手术科室质量管理 60分 传染病管理 10分 医院感染管理 30分 病案质量管理 15分 护理质量管理与持续改进 医学影像质量管理 10分 检验质量管理 20分 病理管理 10分 药事质量管理与持续改进 三、医院安全（60分） 医疗服务安全 30分 建筑、设备、设施安全 20分 危险物品及要害部门安全 10分 四、医院服务（100分） 维护患者合法权益 40分 服务行为和医德医风 30分 服务环境和服务流程 30分 五、综合指标（90分） 90分 总计 1000分 注： 各项评分不存在负分情况，扣完为止。 评分原则：根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准，但除外有倒扣分的条款。1. 总分900分为优秀；2. 750分总分＜900分为合格；3. 总分＜750分为不合格。 考 核 要 点 考 核 内 容 分 数 评 分 标 准 得分 （一） 依 法 执 业 （15分） 1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1.1.1《医疗机构执业许可证》有效。 8 *（1）~（8）中任一条不合格，“依法执业”一项不得分。 　 1.1.2所有在本机构执业的医师、护士均注册。 1.1.3无非卫生技术人员从事诊疗活动。 1.1.4执业医师、护士无超范围执业。 1.1.5医院按照核准的诊疗科目执业。 1.1.6无对外出租、承包科室。 1.1.7无虚假、违法医疗广告。 1.1.8按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应的手术项目并能及时修订完善。 1.2开展卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规培训及掌握情况。 1.2.1医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的培训及掌握情况。 2 查看培训记录，未开展，不得分。 　 1.2.2医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 3 抽查3名医务人员， 1名不合格，扣1分。 1.2.3医院及科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》规定，命名规范。 2 查看临床科室设置，不规范不得分。 （二） 2.1医院管理组织机构设置合理，满足医院各项管理工作需要。 2.1.1医院按规定设置职能部门。 1 按等级医院标准，缺1个扣0.5分。 　 2.1.2各职能部门职责清楚。 2 无岗位职责不得分 2.2建立健全各项规章制度和岗位职责。 2.2.1医院制定有健全的规章制度和各级各类人员岗位职责。 1 医院规章制度、岗位职责不完善，不得分。 　 2.2.2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 2 随机抽查3名工作人员，1名不能回答，扣1分。 （二） 组 织 机 构 和 管 理 （30分） 2.3医院实行院长负责制，建立科学决策机制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。 2.3.1医院实行院长负责制，职责明确。 2 未实行院长负责制或职责不明确，不得分。 　 2.3.2有院领导深入科室进行现场办公制度。院领导现场办公次数不得少于6次/年。 2 查看现场办公记录，无制度不得分；少1次扣0.5分。 2.3.3医院领导至少每季度专题研究一次医疗质量管理