临床输血科室建设与管理评分标准规范.doc

附件： 湖北省医疗机构临床输血科室建设与管理评分标准 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 简述扣分理由 扣分 得分 检查 结论 1、总则（50分） 1.1 贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》《临床输血技术规范》和湖北省医疗机构输血科 随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓情况： 采取随机抽签或直接提问方式，考核医院领导1名、业务主管部门负责人、科室负责人 1.2 开展临床输血业务的医疗机构是否经县级以上人民政 府卫生行政部门专项批准 5 核查正式文件。未不得分。 1.4 医院输血科 查文件。 10 查监督检查文件，各级卫生行政主管部门开展临床输血科室的指导和监督每年至少1次，并有相应的检查监督通报。无通报的扣5分，未执行检查不得分。 2.2 医疗机构设立临床输血管理委员会临床输血管理委员会 10 查及相关资料。未设立委员会不得分。 10 ①抽查委员会工作每缺1项扣分 2.2.3 推进临床合理用血，监测、分析临床用血情况，针 对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评 估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出 干预和改进措施，指导临床用血 20 查相关资料 2.2.4 推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行有关 临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血 知识教育培训；向公众宣传临床合理用血、无偿献 血知识 20 查看相关资料及实地在门诊部、住院处、输血科等适当位置应设有无偿献血、临床输血科普知识等宣传，每缺1处扣分 2.2.5 明确临床用血的重点科室、关键环节和主要流程， 明确各有关部门、人员责任，并监督实施 10 查体系文件，明确临床用血量前五位的重点科室，严格监控其关键环节和主要流程及部门、人员责任的有效措施，叙述不全或无操作性的1项扣2分，虽明确但无监督实施每1项扣1分，未明确的不得分。 2.3 医疗机构根据自身功能、任务、规模及年用血总量， 合理规划并设置输血科或血库。 2.3.1 医院设置输血科或血库是否合理。 ①三级综合医院和年用血总量大于3000单位的二级以上 各级各类医疗机构应设立独立建制的输血科； ②年用血总量小于3000单位的医疗机构应设立相对独立 的输血科或血库； ③年用血总量小于1000单位的医疗机构应设立血库并挂 靠在检验科； ④暂不具备血液检测等条件的其他医疗机构，应报经当地 上级卫生行政主管部门批准，委托有资质的二级以上医 疗机构指导开展输血业务 10 查医院正式文件及。无机构不得分，有机构未独立扣分。 查 2.4 医疗机构应规定输血科或血库的主要职责 2.4.1 输血科的主要职责： ①建立临床输血科室质量管理体系，并确保有效运行； ②制订临床用血储备计划。根据日常临床用血需求制定合 理的（至少每月）用血计划，保证最低库存量，确保急 诊急救用血。依据血站血液库存和预警信息，协调临床 用血； ③负责血液预订、入库、储存、发放工作，指导临床科室 做好血液运送过程中的冷链保护； ④负责输血相容性检测，开展输血实验室室内质量控制， 参加省级以上室间质量评价； ⑤参与疑难输血病例的诊断与治疗，配合临床用血事件及 不良反应的调查，指导临床合理用血； ⑥根据临床治疗需要，开展病理性血液成分去除等输血相 关技术 2.4.2 血库的主要职责： ①建立输血管理制度和技术操作规程； ②制订临床用血储备计划； ③负责血液预订、入库、储存、发放工作； ④负责输血相容性检测，开展输血实验室室内质量控制， 参加省级以上室间质量评价 10 查正式文件或体系文件，逐项核实输血科或血库工作职责是否与实际开展的工作一致，1处不一致扣2分。 2.5 输血科（血库）应按照《临床输血技术规范》的要求， 结合临床输血业务的需要，开展各项工作： 2.5.1 必须开展的项目 血型检测包括：ABO血型正反定型，Rh（D）血型定型抗体筛选试验交叉配血试验直接抗人球蛋白试验 15 依据体系文件及现场实际工作进行核查。应开展而未开展业务每1小项扣1分。 三级综合医院开展的项目疑难血型鉴定疑难配血抗体效价测定新生儿溶血病的免疫学抗体鉴定血小板抗体检测HLA相容性检测、病理性血液成分去除、血浆置换及全血置换等输血治疗 现场核查证实开展的项目。 2.6 输血科（血库）严格实施业务工作流程： 2.6.1 制定并实施血液接收、核查、保存、发放、收回、 报废、输血相容性检测（附