二,湖北省医院管理评审标准规范.doc

二、湖北省医院管理评审标准 　（一级） 评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 1 医院管理 120 1.1依法执业 30 1.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章 8 ①《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更 ②未经批准不得擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称 ③问卷考核院领导班子、有关职能处室负责人、部分科主任、护士长(共15人)对卫生法律、法规的知晓情况 ①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录 ②实地查看 ③举行考试 ①未按时校验扣3分，未及时变更注册扣3分 ②名称不符合规范扣2分 ③及格率＜60%扣4分分；及格率60~69%扣3分；及格率70~79%扣2分；及格率80~89%扣1分 1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章 5 ①医院向医务人员提供医疗卫生法律、法规、规章等汇编，定期组织学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，每年不少于两次,并有记录 ②了解医务人员有无违法、违规现象 查资料和相关记录 ①未提供汇编扣2分；少1次培训记录扣2分 ②有1例违法、违规现象扣1分 1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动 5 ①诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部《诊疗科目名录》的规范要求 ②卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有《医师资格证书》、《医师执业证书》，护士需持有《护士执业资格证书》。医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续 ①查看文件 ②查看人事名册、随机抽查至少10名医护人员 ①1个诊疗科目与核准文件不符合扣1分 ②使用1名非卫生技术人员扣1分 1.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业 3 ①各专业技术岗位任职均具备相应准入资格 ②专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外） ①发现无相应技术准入资格上岗扣3分 ②1名超范围执业扣1分 评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 1.1.5加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务 5 ①床位数≥20张。 ②在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有内、外、妇、儿、中医、传染科等六个以上一级科目，其中：一甲医院有各科相应专科执业医师一名以上。 ③医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、手术室、超声、心电图室、消毒供应科（室）。各科室具备开展正常工作的条件和设备 ①、②查统计报表和医院文件 ③实地查看科室设置 ①1项不达标扣2分 ②缺一个科室扣0.5分；1 个科室专业医师达不到要求扣0.5分 ③缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分 1.1.6建立健全各项规章制度和岗位责任制 4 ①医院制订了各项规章制度 ②实行岗位责任制 ③职能部门负责人知晓相关制度 ①查相关制度 ②查阅岗位责任制文件 ③随机抽查2名职能部门负责人 ①无规章制度扣1分 ②未实行岗位责任制扣0.5分 ③1人对制度或职责不知晓扣0.5分 1.2组织机构和管理 10 评审指标 分值 评审内容 评审方法 评分标准 扣分 扣分理由 1.2.1医院管理组织机构设置合理，能满足医院各项管理工作需要 3 ①医院管理组织健全，成立职代会，有民主管理和院务公开制度。院领导分工明确 ②医疗科教、护理院感、门诊、传染病、财务、审计、信息统计、后勤保障、工会、共青团、纪检等部门，有明确职责及分工，职能部门独立或合并设置 ③行政人员占职工人数的比例≤10% 实地查看人事任免文件和人事统计资料 查阅相关资料 ①医院管理组织不健全扣0.5分；未成立职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策和未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分 ②缺1个职能部门扣1分 ③超出比例1%扣0.5分 1.2．2医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。 2 ①实行院长任期目标责任制；由卫生行政部门或职代会进行考核 ②医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，每月不少于1次，并相应记录 ③有医院管理人员职业化的培训规划或计划并予以落实 ①查看相关任职文件、对院长的考核文件 ②院领导工作日志或院长办公会记录 ③查规划或计划 ①无制度扣1分；无考核记录扣1分 ②1年内少1次记录扣0.5分 ③无规划或计划扣0.5分 1.2.3院级领导接受卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策 2 ①有院领导定期参加卫生行政部门组织的医院管理专