二级妇产医院评审标准规范.doc

二级妇产医院评审标准与细则（试行） 项目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 一、行政管理（1分） 1、管理体制（20分） 1-1 。 （14分） 1-l-l 明确的责、权、利。 5分查阅资料。 有一项做不到扣1分。 1-1-2 院领导班子结构合理，分工明确，职责清楚 5分查阅资料，与有关人员交谈，现场考察。 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。 l-l-3 实行院长负责制院长有工作目标实行综合目标管理责任制。 4分 查阅资料。 有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。 1-2 建立院科两级管理责任制（6分） l-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 6分查阅资料，现场考察。 有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣1分。 2、管理队伍（28分） 2-1 积极推进管理队伍职业化进程。（18） 2-l-1 院领导班子成员具有本科以上学历(含本科)(护士系列按“护理管理”要求) 6分 查阅资料、学历证书原件。 有一人不符合要求扣0.5分。 2-1-2 院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训；其他管理人员经相应专业管理培训。 4分 查阅资料、培训证书。 有一人不符合要求扣0.5分。 2-1-3 院领导了解和掌握国家有关妇产医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策。院领导管理基础理论考试合格率100％(80分合格)；主要精力(70％以上)用于妇产医院管理工作；院领导及职能部门负责人不兼任科主任。 6分对院长、副院长进行管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场考核科主任。 有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分。 2、管理队伍（28分） 2-l-4 院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议交流1篇。 2分 查阅资料、原始期刊。 有一个不符合扣0.5分。 2-2 职工对院领导工作满意（5分） 2-2-l 领导班子团结，有凝聚力，职工对院领导综合意度≥85％。 5分 随机调查职工30人。 每下降1个百分点扣1分。 2-3 职工对管理队伍评价良好。（5分） 2-3-1 职工对各职能科室及保障部门满意≥85％。 5分 问卷调查30份。 每下降1个百分点扣1分。 3、科学管理（54分) 3-1 有医院发展规划、年度计划及相应措施。（4分） 3-l-l 有总体发展规划，并经专家论证，上报主管部门批准。 2分 查阅规划编制方案、专家论证记录及结果等相关资料。 无总体发展规划不得分；有总体规划未论证或未审议各扣1分。 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并实行目标管理。 2分 查看资料。 做不到不得分，做不好扣1分。 3-2 科室设置合理，与妇产医院规模、功能、任务相适应。（20分） 3-2-1 临床科室：（1）妇科：普通妇科、妇女肿瘤科；（2）产科：产科、MICU；（3）生育技术科；（4）乳腺病科；（5）儿科（新生儿科）：新生儿科、NICU；（6）麻醉科；（7）急诊科（室） 3-2-2医技科室：（1）医学影像科：放射科、超声科；（2）医学检验科；（3）病理科；（4）药事科； 20分 查《疗机构执业许可证》、妇产医院组织机构图、人员编制、科室工作计划、工作总结、与科室工作人员交谈、实地考察。 缺一个一级科室扣3分；缺一个二级专科扣1分；一个二级专科功能不完整扣0.5分。3、科学管理（54分) 3-3 床位规模适宜（4分） 3-3-1 总床位≥150张，其中妇科、产科、儿科床位数占总床位数的比例≥85％。 4分 查批文及相关资料 总床位不达标不得分，专科床位比例每下降1个百分点扣1分。 3-4 有与妇产医院管理相适应的规章制度（6分） 3-4-1 建立健全各项规章制度和岗位职责，并落实执行；职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 分 查阅有关制度，现场考核职工5人。 规章制度不健全或落实不好不得分；有一个不熟悉扣5分。 2分 查阅制度转诊单，随机调查3个社区。 无制度不得分，不落实双向转诊扣1分。 3-5 提高工作透明度，保障群众和职工的知情权和监督权。（13分） 3-5-1 成立院务公开领导小组，落实卫生部《全面推行医院院务公开的指导意见》，向社会和患者公开医院院务。 2分 查阅资料，现场考察，调查5名患者。 有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分。 3-5-2 按照卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》的内容，向职工公开医院院务。 2分 查阅资料，现场考察，调查5名职工。 有一项未执行或有一人不知道各扣0.5分 3-5-3 依照《中华人民共和国母婴保健法》提供母婴保健技术服务，禁止非医学需要的胎儿性别鉴定