(2012-8-4y)病历书写基本地规范.ppt

病历书写基本规范;2002年卫生部颁发的卫医发〔2002〕190号? 《病历书写基本规范（试行）》 2010年3月1日起执行卫生部颁发的卫医政发〔2010〕11号 《病历书写基本规范》 2010年7月1日起执行卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国家中医药医政发[2010]29号）正式施行 ;第一章 基本要求;一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。;五、病历书写应当使用中文字。通用的外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。; 七、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改结束后，应当重新打印一份,不允许在原来的基础上用手修改。 ;八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 学习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。;十一、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） 应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时(不满18岁和精神病人)，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时（昏迷、双手烧伤??人），应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。; 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属由患者近亲属签署同意书，并及时记录, 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书，由患者的法定代理或者关系人签署同意书。但必须有授权委托书。 ;第二章 门（急）诊病历书写要求及内容;十二、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 十三、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。;十四、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。;十五、门（急）诊病历记录就诊时间应当由接诊医师在患者就诊时及完成。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。?;第三章 住院病历书写要求及内容;十六、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 ;;医疗机构 （组织机构代码： ） 医疗付费方式：□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： ;手术及 操作编 码;卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号