X线诊断-绍兴文理学院本科教学.DOC

影 像 诊 断 学 阅 片 及 报 告 多媒体教学与考核系统 （文字部分） 课题负责人： 马玉富 课题组成员： 夏国园 何绍木 夏瑞明 余忠强 绍兴文理学院医学院 二00二年十二月二十八日 第一篇 X 线 诊 断 第一章 X 线 诊 断 总 论 第一节 X 线 诊 断 的 原 则 熟悉正常 发现异常 结合临床 综合分析 得出结论 第二节 X 线 阅 片 的 步 骤 第一步 技术阅片 首要环节 一、要有适宜的观片灯 1、高度应与视线平行。 2、强度最好能调节，如不能调节，应另备一强光灯。 3、视野最好与X线片的大小一致。 4、室内光线不宜过强，尤应避免阳光照射在观片灯上。 5、不用观片灯，在走道、院落随便看片常发生错误，坐下来观片灯阅片是正确读片方法的开始。 二、判断X线片的质量 1、先利用反光斜面观察以排除片上人为的阴影或缺陷，如污斑、擦伤、薄膜脱落、气泡、指印等等。 2、照片应有最大的清晰度及适宜的对比度。 3、无技术性影像失真。 4、部位和位置要符合临床要求。 持片时只能拿一角或边缘，不能大把抓，要作记号时用蜡笔恭正书写，不能用钢笔、毛笔或圆珠笔。 三、查对X线片上的各种号码 1、片号代表患者，X线片上的号码应与申请单及片袋上号码完全一致。 2、摄片年、月、日。 3、左、右号在胸、腹部应与患者的左右一致。不一致时，如无内脏转位，示排号错误。在头颅、骨盆、四肢等双侧解剖结构相同的部位，片上的左右号应与患者体征一致。 4、其他号码，如胆囊造影的摄片时间或顺序。在断层片上的层次数等均应一一查对。 四、确定投照体位 如立位、卧位、仰卧、俯卧等。 X 线 诊 断 报 告 的 书 写 一、X线诊断报告的重要性 X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结。它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考资料。书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平，具有促进作用。 一张质量较好的X线片，能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化，书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见，它对疾病的诊疗起着十分重要的作用。 二、X线诊断报告的书写格式 第一部分：一般项目 姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等均一一填写。 第二部分：检查项目及名称 （1）投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位）以及片序。如第一号片全胸后前位，又如第二号片左膝关节前后位及侧位等，片序应是同一病人总的张数连续编号与封套一致。 （2）特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚，如静脉肾盂造影检查应写明注入造影剂后分别摄片时间。分层摄影需写明体层部位、投照方式，各层面的距离，便于复查时以同一层面摄片和比较。 第三部分：报告描写部分 要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）；病灶的边缘、密度和病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及，曾在本院（五年内）或外院摄过片的，应索取老片子系统复习比较。 第四部分：结论或印象 各种疾病的检查，应尽可能作出结论，有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现详细描述。同一张片上片可能有两种以上的疾病，应根据主次分明，不得遗漏。 一般结论的语气可按下列方式书写： （1）X线征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意义，如某部位骨折、慢性胃溃疡等。 （2）有某病的X线征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。 （3）X线征象较典型而临床资料不符合，则可写有某病的X线表现。 （4）X线征象与临床资料均不太典型，可写X线表现提示某病可能。 （5）无病理的X线表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的X线表现。 （6）X线表现不典型，加上临床资料不全，或尚需再作其它检查补充资料，这时可写出两个或三个意见，应认为最可能的列在最前，而以后几个意见待一一排除。 第五部分：建议 有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其它检查途径再掌握必要的资料来确诊，如临床体征、化验室检查乃至X线其他项目的特殊检查，如肺部块状影，性质待定，则可建议进一步作分层摄影、支气管造影、纤支镜检查或肺穿刺活检等。 第六部分：签名 报告写完后，由医师签名，二级医院以上须经主治医师审核签发。 实习生书写的报告，签名后须在左上方划一斜线，交指导老师审阅并签名。 附：绍兴文理学院医学院附属医院诊断报告书格式 ------------------------------------------------------------ 绍兴文理学院医学院