劳动能力鉴定业务申请表.DOCVIP

中山市劳动能力鉴定业务申请表 申请业务类型： 申请人： 受鉴人： 申请人与受鉴人关系： 受鉴人工作单位： 文书送达详细地址（个人）： 指定文书签收人： 联系电话： 文书送达方式：前台领取（ ）专人送达（ ） 文书送达详细地址（单位）： 指定文书签收人： 联系电话： 文书送达方式：前台领取（ ）专人送达（ ） 申请时间： 年 月 日 申请业务类型：A（劳动能力鉴定） B（劳动能力鉴定复查） C（护理等级）D（医疗期确认）E（工伤复发）F（停工留薪期）G（康复治疗）H（康复器具） 中山市劳动能力鉴定委员会制 受 鉴 人 基 本 情 况 受鉴人身份证正面 复印件粘贴处 工伤认定号 劳鉴号 参加工伤保险 是 否 入职本单位时间 工种 本次工伤时间 受伤部位 受 鉴 人 就 医 情 况 就医时间 就诊医院 门诊/住院 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 申请理由 用人单位意见 受鉴人签名： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 申请人提供的材料 1、工伤认定书 份；2、所有就医原始记录病历复印件 份；3、疾病诊断证明书复印件 份；4、出院小结复印件 份；5、手术记录复印件 份；6、特殊检查单（CT、MRI） 份；7、X光、CT、MRI片 份；8、其他资料 份。 劳动能力医疗专家组鉴定意见（康复专家组意见） 专家签名： 年 月 日 市劳鉴委员会鉴定结论 年 月 日 备 注 申请劳动能力鉴定（或确认）业务须知 受理范围 工伤职工的劳动能力鉴定（或确认）业务申请，按工伤认定的属地管理原则，由受理申请工伤认定的人社分局负责受理。 申请劳动能力鉴定（或确认）业务必须提交的材料 填写《中山市劳动能力鉴定业务申请表》 所有就医原始记录病历复印件、出院小结复印件、手术记录复印件； ③疾病诊断证明书复印件； ④所有就医的医学检查报告复印件； ⑤所有就医的X光、CT、MRI胶片； 另外： 工伤职工申请劳动能力鉴定的除必须提交上述材料外，还需提交工伤认定书的复印件； 申请劳动能力鉴定复查的除必须提交上述材料外，还需提交首次劳动能力鉴定结论书的复印件、送达回证复印件； 劳动能力鉴定（或确认）业务收费标准 初次鉴定（或确认）：320元/人.次,复查鉴定（或确认）：350元/人.次。除参加本市工伤保险的工伤职工申请初次劳动能力鉴定的费用由工伤保险基金支付外，其余申请劳动能力鉴定（或确认）业务的费用由申请人支付。劳动能力鉴定（或确认）业务收费不包含劳动能力鉴定期间所发生的检查费用。 四、劳动能力鉴定（或确认）结论领取时间和地点 根据《工伤保险条例》规定，劳动能力鉴定委员会自收到劳动能力鉴定（或确认）申请之日起60内作出劳动能力鉴定（或确认）结论，必要时，作出劳动能力鉴定（或确认）结论的期限可以延长30日。申请人在规定时间内到申请受理地点领取劳动能力鉴定（或确认）结论。 五、为确保劳动能力鉴定（或确认）结论的准确及文书的正确送达，申请人必须按要求提供完整的资料及填写正确的地址、联系人和联系电话。 4 受鉴者近期一寸免冠照片