三基三严相关培训病历书写.pptx

德阳市口腔医院 病历书写规范 医务科;门（急）诊病历书写要求及格式;;;⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检查结果；所有药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如：“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等。 ⑧医师签名。 ;Company Logo;⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。 5、患者每次就诊均应书写门诊 。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 6、、门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门急诊病历。 7、法定传染病，应注明疫情报告情况。 8、门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应当提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。 ;Company Logo;;;第三章 入院记录书写要求及格式;;;;;;个人史、婚育史、月经史、家庭史 个人史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;