临床药师相关培训：病例分析书写规范.ppt

病例分析的书写规范 *** 内容提要 病例分析书写的目的 病例分析的内容和功能 病例分析质量点评 实例介绍 病例分析书写的目的 病例分析（Case Report） 为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述，住院或门诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性 目的 提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性 病例分析的内容及功能 病史摘要部分 病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面） 讨论部分 就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识 专业视野与职业敏感性的培养 6 病例分析与药历的区别 病例分析质量点评 点评要点 重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范 点评内容 基本要求 分析讨论 总结 合格标准 实例一 1例妊娠剧吐肠外营养支持的病例分析 患者，停经50天时自测尿HCG(+)，之后出现恶心呕吐等早孕反应，逐渐加重，呕吐物为胃内容物，有咖啡样及胆汁样物质。曾到外院治疗。今（2012.6.1）急诊查尿酮体（+++），血钾2.7mmol·L-1，血酮体阳性；血气分析示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；B超提示：中期妊娠。拟“妊娠剧吐伴代谢障碍”收住入院。 分析点：1.妊娠剧吐营养支持途径的选择。2.组方设计和底物选择。3.肠外营养并发症及其防治 实例二 1例老年间质性肺炎伴感染患者的病例分析 患者，男性，75岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷气短2年，加重5天”入院。患者2年前诊断为“间质性肺炎”，近3个月来长期口服强的松。此次患者5天前受凉后出现胸闷气短症状加重，稍动即喘，伴有咳嗽咳痰，少量白色粘痰，偶有痰中带血。既往有高血压病史多年，长期口服卡托普利、阿司匹林等；否认糖尿病、冠心病病史；体重近期无明显变化。 分析点： 实例三 一例多种疾病患者药物整合的病例分析 患者，老年男性，入院诊断为：2型糖尿病（糖尿病周围血管病变 糖尿病周围神经病变），十二指肠球部溃疡，高脂血症，脂肪肝，浅表萎缩性胃炎，胃窦息肉，膀胱瘤切除术后。患者住院期间给予甘精胰岛素、瑞格列奈、马来酸罗格列酮、盐酸二甲双胍控制血糖；厄贝沙坦控制血压；阿托伐他汀钙、普罗布考调血脂；抗消化性溃疡采用多药联合治疗：胃黏膜保护药L-谷氨酰胺颗粒，抑酸药奥美拉唑，抗幽门螺杆菌药物克拉霉素缓释片、左氧氟沙星片、替硝唑胶囊、复方硫酸庆大霉素。患者入院前心电图示无异常，出院前心电图显示Q-T间期延长(出院前为494ms，入院时为402ms)，但无明显症状。 分析点：1.对该患者的药学监护。2.药物对心电图Q-T间期的影响及药物之间相互作用。 一例肝癌术后患者营养药物支持治疗的病例分析 患者，男，74岁，身高170cm，体重65kg，平素体健，7月14日在全麻下行肝癌根治术，临床药师术后配合医师优化营养支持方案。 分析点： 实例四