事故案例分析研讨-交通行业.pptx

事故案例分析;2018/4/7;（一）某公路大桥施工中渡船翻船事故;事故原因：G违反操作规程，在禁止行船的大风情况下驾船，并不按规定航线，不按规定的逆水角度前进，人员未穿救身衣，导致死亡事故发生。;2018/4/7;（三）如皋双马粉尘爆炸事故;;事故原因;四是技术力量不足、人员素质偏低是造成这起事故的重要原因。企业管理人员严重缺乏。企业生产过程涉及高温高压，涉及加氢等危险工艺，使用甲醇、氢气等重点监管危险化学品，但是没有配备设备、电气、工艺等方面的专门技术管理人员，整个公司的设备管理、电气管理、工艺管理等都由生产部部长蒋林海一人承担，而蒋林海仅为高中学历。事故中死亡的维修作业人员都没有焊工作业证，不具备焊工作业的能力； 五是设计、施工、安装的违规也是造成这起事故的原因之一。双马公司安全投入严重不足，发生事故的造粒车间未执行基本建设程序，厂房为企业自行设计、安装；车间主要设备也是企业自行设计、制造、安装，未经正规设计、正规施工和安装，为事故的发生和扩大埋下了隐患；;六是对硬脂酸粉尘的燃爆特性认知不足也是造成这起事故的重要原因。双马公司没有认识到硬脂酸车间存在着爆燃危险，对硬脂酸粉尘作业场所进行风险辨识、评估不到位，也没有落实相应的防火防爆措施； 七是乡镇的属地监管责任与相关监管部门的监管责任落实不力。东陈镇党委、政府在安全生产与地方经济发展同步部署、同步落实方面存在不足，履行安全生产领导职责不力，一岗双职不到位　;　事故认定： 调查组认定，如皋市双马化工有限公司“4.16”事故是一起因车间负责人违章指挥、维修人员违章作业导致的较大责任事故。 　 ;（四）上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故;（一）事故经过 　　8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分，约24人在单冻机生产线区域作业，38人在水产加工整理车间作业。约10时45分，氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起，单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动，单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50???15秒，正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏。该起事故造成15人死亡，7人重伤，18人轻伤。直接经济损失约2510万元。;（一）直接原因 　　严重违规采用热氨融霜方式，导致发生液锤现象，压力瞬间升高，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。 （二）间接原因 　　1.翁牌公司： 　　（1）违规设计、违规施工和违规生产。在主体建筑的南、西、北侧，建设违法构筑物，并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。 　　（2）主体建筑竣工验收后，擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。 　　（3）水融霜设备缺失，无法按规程进行水融霜作业；无单冻机热氨融霜的操作规程，违规进行热氨融霜。 　　（4）氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。 　;　 （5）氨制冷设备及其管道附近，设置加工车间组织生产。 　　（6）安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。 　　（7）公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训。 　　（8）擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。 　　2.政府监管部门 　　宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。;二、错误操作; 2008年12月 22日零点班流动机械大队司机二队一组司机陈某某被安排到18#场接班，操作9#QLY25大吊机继续进行散化叠堆作业。 00：22分到达现场检查该机油、水等相关项目 01：00正式开始作业，在起吊第一货码时就出现了吊钩操作不熟悉，致使吊钩快速下落，货物坠落至平板汽车上，同时惊吓到周边辅助作业工人的情况。司机进行适当调整后，作业一切正常。;2018/4/7;2018/4/7;2018/4/7;三、安全意识薄弱;（一）甘肃正宁幼儿园校车案; 据初步调查分析，事故原因是甘MA4975小客车严重超员，在大雾天气下逆向超速行驶，导致事故发生。该事故暴露出一些地区存在车辆违法严重超载、非法擅自改装车辆以及有关部门在校车安全管理方面责任不落实、措施不到位、监管有漏洞等突出问题。 ;甘肃正宁幼儿园校车案;管理？？？;（二）施工作业未佩戴防护用品;未佩戴安全带导致高出坠落！;安全帽未正确佩戴被钢管砸中！;四、电气短路;2018/4/7;;2018/4/7;六、偶然因素、交通事故