评审准备-医院等级复评审标准解读及实施策略_PPT课件.ppt

2、职工应知应会缺陷 对医院建设发展目标、工作不明了 对法律法规不能掌握 对岗位职责不能熟记 对重要规章制度不能通晓 * 3、医护人员“三基”知识掌握不够 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 情景考无法正确应对 对本专业知识熟悉，超出专业茫然 * 4、各项工作开展原始记录不全 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容 记录不符合要求，该记的未记，不是重点却 很详细 记录差错，与实际情况不符合 * 5、规章制度、工作流程贯彻落实不够 规章制度未执行，甚至不知晓 规章制度执行不力，未严格执行 规章制度执行偏差，理解问题 规章制度执行违规，明知故犯 * 6、资料整理、归类、提供、共享不周 资料未按评审要求收集整理 资料未集中和分门别类 临时查找，提供有遗漏 各部门资料交叉重叠，但未充分使用 * 7、病历书写，内涵质量问题较多 病历首页填写缺项，或与内在不同 三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见 上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正 病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析 无医师签名、或代签名、冒签名 * 8、基础护理不到位，护士对危重病人病 情不掌握 责任护理形式化、内涵不到位 分级护理没有按要求、标准落实 护理对临床医疗配合紧密性不够 二年以下新进护士操作技能不熟练 （50项操作技术） * 9、药物合理使用存在缺陷 门诊处方诊断与用药不符 术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范 病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素 无依据随意更换抗菌药物 药品分级管理、分级使用未充分显现 * 10、实现改革亮点不够 便民服务，方便就医 降低费用，减轻负担 临床路径，规范医疗 提高质量，保证安全 * 四、迎接评审的应对策略 1、建立迎评组织体系 领导小组、工作小组、工作网路 层层动员、通报进程、强化要求 建立工作小组例会制度，推进迎评工作 院科二级管理，实行责任制 * 2、制订迎评工作目标 制订工作计划，明确时间结点 分解工作任务，明确责任部门、责任人 逐条对照，自查整改，不留盲点 组织自我评审（试评审），促进迎评工作 * 3、加强各类培训，提高知晓度 将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片， 人手一份 加强“三基”培训，明确重点人员、重点科 室（部门）、重点项目内容 组织模拟考试，提高适应能力 * 4、全院各类规章制度梳理 标明制订、修订、新订日期（院、科二级） 制度（流程）名称、目录、页数清晰明了 形成系列丛书，各部门、各科室均配备 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册 * 5、清理人员身份、资质 岗位（特种）与资质要求相符 医疗文书与资质要求相符 排班、值班与资质要求相符 相关证书与人员相符 * 6、突现医疗技术水平和诊断能力 重点学科建设情况 其他学科建设情况 病种收治及质量指标 新技术、新项目开展情况 * 7、突现改革成果，工作亮点 近年来进行了那些院内改革（体制、机制、 制度、措施等） 便民服务，方便就医举措及成效 专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理 使用，优质护理服务工程等） 规定动作外的其他自选动作 * 8、认真组织迎评接待工作 成立专门接待小组，细化分工、分头负责 设总指挥1人，全面掌控 明确行走路线、接待地点、陪同引领人员 全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度 热情大方 * 谢谢！ * 三级综合医院等级复评审 标准解读及实施策略 谭申生 上海交通大学附属第六人民医院 2012年3月 报告提纲 一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略 * 一、三级综合医院评审标准解读 1、评审标准实施细则基本结构 共设置7章73节378条标准与监测指标 第一章至第六章各章节的条款分布 第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 * 2、评审分类指标构成 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通