医疗机构病历相关管理规定》.pptx

《医疗机构病历管理规定》（2013年版）修订解读 2014年4月25日 医务科内 容修订背景修订原则规定条文主要修订内容修订的背景（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理调理额》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（一下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、心问题。修订的背景（二）为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政外的意见，归总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。修订的原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013-12-17国为医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局 2013年11月20日医疗机构病历管理规定 分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存于启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。 2002版共23条，未划分章。第一章 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。第二章 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。第二章 病历的建立 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序： 体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。第二章 病历的建立病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、输血资料知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者保护记录。第三章 病历的保管 第十条门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条 门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。第三章 病历的保管 第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区制定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归