如何提高住院病历甲级率(讲座交流).ppt

（二）内容包括： 1、要及时反映病情变化、分析判 断、处理措施、效果观察。 2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。 3、在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 （三）要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见。 扣分内容 1、病程记录未按规定时间记录 1分/次 2、重要的病情变化未记录 2分/次 3、重要的治疗措施未记录 2分/次 4、对病情变化无分析及相应处理意见 2分/次 5、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）的理由未记录 2分/次 6、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析 2分/次 7、对辅助检查结果异常的分析及相应的处理意见未记录 1分/次 8、有特殊检查（治疗）的情况未记录 2分/次9、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录 2分/次 10、与护理记录不一致 0.5分/处 11、病程记录前后及相关记录（报告单）不相符 2分/处 12、缺出院前一天的记录 1分 13、出院患者无上级医师的意见 2分 三、上级医师首次查房记录： 基本要求 主治医师应当于患者入院48小时内完成。 内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。 扣分内容 1、缺上级医师首次查房意见 2分 2、上级医师首次查房未在48小时内完成 2分 3、上级医师首次查房记录不全面 1分 4、上级医师首次查房对新发现的病史和体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划未提出修正或补充 3分/项 5、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案 2分/项 6、经治医师未执行上级医师的指导医嘱 2分 四、上级医师日常查房记录： 基本要求 1、病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级医师查房记录。 2、内容包括对病情的分析和诊疗意见。 3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 扣分内容 1、上级医师日常查房记录未按规定时间完成 2分/次 2、住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录5分 3、疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上人员查房记2分 4、对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录 3分/项 5、下级医师未执行上级医师的指导医嘱 2分/次 6、上级医师对应修改的病历未修改 1分/处 7、重大手术无科主任或副主任医师以上的决定意见3分/项 五、抢救记录、交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录应按要求书写。 扣分内容 1、有抢救医嘱无抢救记录 2分/次 2、抢救记录未在6小时内补记 2分/次 3、抢救记录内容不完整 1分/项 4、交（接）班、转出（入）科（院）、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作、疑难病例和死亡病例讨论无记录 2分/项 5、对上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时间内完成的 1分/处 如何提高住院病历甲级率? ——从住院病历质量评定标准说起 主讲人：郭卫中 病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。 总分为100分：  85分以上为甲级 84.9—70分为乙级 69.9分以下为丙级主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。 病历中存在如下情形之一者，评定为乙级病历 （1）缺首次病程记录； （2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认； （4）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见； （8）缺整页病历记录造成病历不完整； （9）传染病漏报。 病历中存在如下情形之一者，评定为丙级病历 （1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； （2）手术患者缺手术或麻醉记录； （3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形 《福建省宁德市闽东医院奖惩细则》 第48条：新入院病人病历24