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如何能写好住院病历.ppt
如何写好住院病历 遵医附院 龚芳泽 病历是医护人员在医疗活动过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 是医疗活动的真实反应,反应了医院的医疗质量和个人临床知识、学识及责任心,具有法律证据和价值(不可取代的举证依据);具有科研价值,是临床科研的原始记录。是医疗活动的真实反应。 写好病历是一个医师必须掌握的临床基本功,现就住院病历中值得注视的问题交流如下: 一、病历书写的基本规则及要求: 1.内容真实,书写及时 虚构、编造病历是违反职业道德、甚至违法。必须按病历书写规范要求时间及时完成书写。 入院记录应在入院24小时内完成 首次病程记录在入院8小时内完成 危重病人的病程记录每天至少记录一次 抢救记录可以在事后6小时内据实补记 病历书写时间应准确到日、时,抢救记录准确到分。 2.格式规范、项目完整 格式按《病历书写规范》,特别注意修改的规定(易发医疗争议)。 3.表述准确,用词规范 4.字迹工整、签字清晰 二、入院记录 文体属“调查报告”,又具相应固定格式。 1.主诉:患者入院的最主要原因,即主要症状、体征及持续时间,一般不超过20个字。 体现了主要诊断的临床特点 3.既往史、个人史、月经婚育史及家族史 记录项目完整,并有侧重(对诊断、治疗有价值的资料应详细,准确记录)。 4.体格检查: 按体检要求循序而写,主要系统 按“四诊”检查结果书写。 对疾病相关系统要详细记录,(包括具有鉴别诊断的阴性体征记录)。 5.辅助检查: 需注明时间及医疗机构 6.初步诊断(调查报告结论) 诊断规范,尚不能确定疾病时打“?” 7.记录医师签字,注明时间。 三、病程记录,大致 一)首次病程记录: 1.病人姓名、性别、年龄、主诉、入院时间。 2.病例特点:按现病史、重点既往史及扼要体检结果及辅查结果顺序。体现疾病诊断依据(特点)及具有重要鉴别意义的依据,与诊断及鉴别相呼应、融通。 3.诊断依据 1)诊断按主次、缓急次序记录。 2)诊断依据:按症状、体征、既往病史及辅查结果顺序准确列出其依据,使诊断确凿、有据。 否则,诊断后打“?”,为随后鉴别诊断留下切入点。 3)对已有“金标准”或确诊病例,可酌情对并发症、病期或疾病状态做出初步诊断,并作为鉴别诊断记录。 4)鉴别诊断要实事求是提出,容易混淆、治疗差异的疾病指出相似之处并需鉴别之点。 4.诊疗计划:与前述诊断、鉴别相呼应,有衔接。 包括:即时处理,例行及进一步对诊断、鉴别有意义检验的安排,及特别问题的处理(医疗保护、会诊等)。 二)日常病程记录 1.情绪、心态、饮食、二便、睡眠,及病情有针对的记录 2.病情(症状、体征)变化 3.检验结果 4.治疗,用药效果及副反应 对以上作出解释处理意见。 5.医嘱更改,检验安排及理由 6.患方述求及处理
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